DoDream 신청서

DoDreamFoundation 신청자 정보
이 름								성별(남,여)	주민등록번호
학교/학년								활동정도	단독보행,보조장구(유,무),이동도우미(유,무)
장애여부			등록장애						장애급수		급
주 소									연락처
현거주지									연락처(hp)
가족관계
성명			관계	연령	장애		직업/직장/학교			휴대전화		동거유무
					/ 급
경제사항	월 수 입			□ 40만원미만 / □ 80만원미만 / □ 120만원미만 / □ 150만원미만
	주거사항			□ 자가(거래금액 만원) / □ 전세( 만원)
				□ 월세 (보조금 만원,월세 만원) / 기타( )
	부 채			□ 은행/ □ 카드/ □ 사채/ □기타( ) / 총액 만워
	보험형태			□의료보험 □(의료)급여 1종 □(의료)급여 2종 □(의료)급여 특례
두드림 신청 내용
1. 2. 3.
후원업체		주)현대홈쇼핑				지원대상은 전ㆍ후 촬영이 있습니다.

본인은 위의 내용이 사실임을 확인합니다.

20    년    월    일

소  속 :                       추천인 :                 (인)

대상자 :                  (인)

사단법인 한국장애인재활협회장 귀중

DoDream 신청서

1. 성장과정

- 장애발생

- 가족환경

DoDream 신청서

2.  재활과정

- 현재까지의 재활과정

- 향후 재활계획

3. 기회가 주어진다면 꼭 이루고 싶은 꿈은?

- 두드림 재단에게 원하는 희망사항 기재 -

DoDream 신청서

추 천 서

성 명		생년월일
주소
추천 사유
2008년 월 일 소 속 : 추천인 : (인/서명)