접수번호	0	7	-

방문교육 신청서

1. 인적사항
성 명		연 령	만( )세	성 별	남( ) 여( )
전화번호		휴 대 폰
직 업		결혼유무	기혼( ) 미혼( )
주 소
2. 장애 관련사항
장애종류	지체( ) 시각( ) 정신지체( ) 기타( )			등 급	( ) 급
장애상태	독립보행 : 가능( ), 불가능( ) / 점자해독 : 가능( ), 불가능( ) 중복장애(유형: , 등급: ) / 기타( )
3. 교육환경 관련사항
PC 종류	486( ) 586( ) 기타( )
네트워크 종류	전화모뎀( ) 전용선( ) 연결안됨( )
특수장비 활용	활용안함( ) 활용(유형 : )
4. 정보화능력 및 교육희망과목
컴퓨터 활용	유( ) 무( )	인터넷 활용	유( ) 무( )
정보화교육 수강여부	유( ) 무( )	교육기관 및 수강과목	기관( ) 과목( )
신청 과목 (중복가능)	컴퓨터 기초( ) □글( ) 인터넷 기초( ) 엑셀( ) 홈페이지 제작( ) 포토샾( ) 파워포인트( ) 플래쉬( ) 일러스트( ) HTML( ) 기타( )
교육가능한시간	오전( ~ ) 오후( ~ ) 언제나 가능( )
기타 상세내역	※ 학력, 신체상태, 자기소개 등을 기재
찾아가는 길
접 수 일

※ 장애인 복지카드 사본 1부 첨부.

※ 시각장애인의 경우 특수장비 활용유형에 스크린리더 종류 기재

(사)광주광역시 장애인재활협회 장애인재활지원센터