[서식 1호  -  공통서식]	【1면】

복지대상자 보장/급여(변경) 신청서													처리기간
													14일 이내
신청인	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)								세대주와관 계
	주 소	집전화 : 핸드폰 :
신 청 보장구분	□기초생활보장 □노인복지 □아동복지 □장애인복지 □영유아복지( ) □한부모가족복지 □기타( )
가족사항	세대주와 관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	동거여부및 미동거사유		건강상태 (장애,질병)			학 력 (학교명,학년반)		근로능력 유무 및 사유			직업			연락처
	본인
부 양 의 무 자l)	신청자와관 계	성 명	주민등록번호	주 소				전화번호		가구원수		소득			재산			월평균 지원금2)
보장신청 구비서류	1. 가족관계기록사항에관한증명서(이미 책정된 사람으로서 변동사항이 없는 경우는 생략) 2. 소득․재산관계 서류(임대차계약서, 급여명세서 등) 3. 진단서 4. 외국인 등록증 및 외국인 등록사실 증명서

1) 부양의무자 : ①수급권자의 1촌의 직계혈족, ②수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자

2) 월평균 지원금 : 부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품

※ 작성시 주의사항 : 부양의무자 기재사항은 신청보장구분에 따라 부양의무자 조사가 필요한 경우 작성함

210㎜×279㎜

(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【2면】

소득사항	근로소득	□상시근로자( 원) □임시․일용근로자( 원)
	사업소득	□농업소득( 원) □임업소득( 원) □어업소득( 원) □기타사업소득( 원)
	재산소득	□임대소득( 원) □이자소득( 원)
	기타소득	□사적이전소득( 원) □공적이전소득3)( 원) □사적이전-무료임대소득( 원)
	기 타 소 득 사 항4)	□기초노령연금( 원) □아동양육비( 원) □소년소녀가정지원금( 원) □양육보조금( 원) □중․고․대학생 등에 대한 장학금( 원) □자동차손해배상보장법시행령의 유자녀장학금( 원) □타인 및 공사기관에서 보육․교육 등을 목적으로 지급하는 금품( 원) □지방자치단체가 저소득층에게 지급하는 금품( 원) □장애올림픽에서 입상한 자가 한국장애인복지진흥회로부터 받는 연금( 원) □자동차손해배상보장법의 재활보조금( 원) □고엽제후유증환자수당( 원)
	기 타 지 출 사 항4)	□아동보육료( 원) □유치원교육비( 원) □6개월이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □자신의 소득에서 지출하는 중고등학생의 입학금․수업료( 원) □희귀난치성질환자 의료비 지원 의료비 중 호흡보조기 대여료, 산소호흡기 대여료 및 간병비( 원) □본인부담분 국민연금보험료( 원)
재산사항	건축물	□주택( 원) □건물( 원) □기타( 원)
	토 지	□논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원)
	선 박 항공기	□선박 척 ( 원) □항공기 대 ( 원)
	자동차	□평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □ 소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관인정차량, 차령10년이상차량)
	임차보증금	□전․월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산	□은행예금․적금( 원) □보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음등( 원)
	동 산	□소( 원) □돼지( 원) □ 기타가축( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □회원권( 원) □조합원입주권( 원) □분양권( 원) □기타( 원)
	공 제	□임대보증금( 원) □생활준비금( 원) □장기저축( 원)
	부 채	□의료비부채( 원) □학비부채( 원) □주거부채( 원) □일반부채( 원)

3) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당․연금․급여․기타 금품

4) 기타소득․지출사항 : 실제소득산정에서 제외되거나 소득평가액 산정시 제외되는 가구특성 지출요인이 되는 금품

【3면】

보장대상별 급여내용 안 내	보장구분	지 원 급 여 내 용
	기초생활보장	① 생계급여 ② 교육급여(학비) ③ 의료급여 ④ 주거급여 ⑤ 자활급여 ⑥ 기타( )
	영 유 아	① 보육료감면 (□저소득보육료 □만5세아무상보육)
	아 동	① 소년소녀가정보호비 ② 그룹홈, 가정위탁보호비 ③ 기타( )
	한부모가정	① 아동양육비 ② 학비 ③ 기타( )
	장 애 인	① 장애수당 ② 학비 ③ 장애아동부양수당 ④ 의료비 ⑤ 기타( )
	노 인	① 경로연금 ② 교통수당 ③ 기타( )
가구원별 급여신청 내 용	세대주와의 관 계	성 명	신청 급여내용			학비신청인 경우 기재
						학 교 명	학년.반
	본 인
급여계좌	금융기관명		예금주		계좌번호
급여신청 구비서류	1. 급여통장 계좌번호 사본 1부 2. 학비지원신청자인 경우 - 1/4분기: 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해분기 납입고지서(신규신청)
위와 같이 복지대상자 보장(변경)/급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하
유의사항	1. 국민기초생활보장법 제37조 등에 의거 수급자는 변동사항에 대한 신고 의무가 있으므로 ①거주지역․세대 구성의 변동, ②부양의무자 유무, 부양능력 및 부양여부, ③수급권자․부양의무자의 소득․재산, ④수급권자의 근로능력․취업상태․자활욕구 등 자활지원계획수립에 필요한 사항, ⑤기타, 수급권자의 건강상태․가구특성 등 생활실태에 현저한 변동이 있는 경우에는 지체없이 관할 보장기관에 신고하여야 합니다. 2. 국민기초생활보장법 제46조제2항 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우에는 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게한 자(부정수급자)로부터 징수할 수 있습니다. 3. 부정수급으로 적발된 자는 국민기초생활보장법 제49조 등에 의거 1년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 또한 형법 제347조에 의하여 형사상 처벌을 받을 수 있습니다. 4. 국민기초생활보장법 제22조, 제23조 등에 의거 보장 및 급여여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우에는 급여신청이 각하되거나 급여결정이 취소 될 수 있습니다. 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인)

※ 해산급여, 장제급여, 자금대여, 보장구, 시설입소(이용) 신청서는 별도 작성함

[서식 2호 - 시행규칙 별지 제2호서식]

기초생활보장급여신청대장

접수 번호	신청 일자	신 청 인					급 여 결 정					비고
		세대주 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	전화번호	주 소	세대 원수	결정 일자	결정내용
								선정	제 외		신청 각하
									소득인정액	부양의무자
※ 작성요령 1. “신청일자”는 급여신청서와 구비서류가 모두 제출된 날을 기재합니다. 2. “결정일자란”에는 급여여부를 결정한 날 또는 신청을 각하한 날을 기재합니다. 3. “선정란”에는 급여실시가 결정된 경우에 표시합니다. 4. “제외란”에는 급여를 실시하지 아니하기로 결정한 사유에 해당하는 모든 란을 표시합니다. 5. “신청각하란”에는 수급자 또는 부양의무자가 조사를 거부․방해․기피하거나 검진지시에 따르지 아니하여 급여신청을 각하한 경우에 표시합니다.

[서식 3호 - 공통서식]

접수번호			복 지 대 상 자 통 합 조 사 표																											신청구분
신 청 인			주민등록번호 (외국인등록번호)				세대주와의 관계								주소															전화번호
제출서류	□가족관계기록사항에관한증명서 □소득명세서 □임대차계약서 □고용임금확인서 □진단서 □재학증명서 □재소증명서 □금융거래정보제공동의서 □복무확인서 □출입국사실증명서 □부채증명관련서류 □건강보험료납부영수증 □무료임대확인서 □ 기타( )
의료보장	□ 1종의료급여 □ 2종의료급여 □국민건강보험(전가구원, 가구원일부: )
복지급여계 좌	금융기관: 예금주: 계좌번호:												복지전화			□설치 □미설치					시청료감면고객번호
구 분	세대주와의 관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		동거여부 및 미동거 사유	건강상태 (장애,질병)		근로능력 유무및사유		학 력 (학교명.학년반)							자격증 (경 력)		직업훈련				취 업 상 태
																				구분			직종	직업		유형		직장명					전화번호
보장가구
비보장 가구원
부양 의무자	수급자와의 관계	성 명		주민등록번호		주 소		전화번호		가구원수				직 업			소 득			재 산		재산의 소득환산액			소득인정액		월평균 지원금				부양능력
																															판 정	사 유
조사결과	부양받을 수 없는 사유 (부양의무자 성명)			□ 군복무 ( ) □ 해외이주( ) □ 복역( ) □ 보장시설수급자( ) □ 행방불명․가출․실종( ) □ 부양기피․거부( ) : □ 기타( ) :																							부양능력자 유무					□ 있음 □ 없음

279㎜×210㎜

(일반용지 60g/㎡ (재활용품))

자산조사	조 회 확 인				□전국분자산조회 □토지대장 □건축물대장 □농지원부 □차량조회 □금융기관조회 □부채 및 공제서류 조회
	소득	성명			근로소득		사업소득								재산소득		기타소득				추정소득		소득 계
							농업소득		임업소득		어업소득		기타사업소득		임대소득	이자소득	공적이전		사적이전	부양비
					원		원		원		원		원		원	원	원		원	원	원		원
					원		원		원		원		원		원	원	원		원	원	원
					원		원		원		원		원		원	원	원		원	원	원
					원		원		원		원		원		원	원	원		원	원	원
		공제액	가구특성별 급여․지출												근로․사업소득						공제액 계		소득평가액 (전가구원)
			노인	장애인		아동		의료비		학비		국민연금		기타	장애인	학생	자활공동체		기타근로소득	사업소득
			원	원		원		원		원		원		원							원		원
	재산	건축물			□ 주택( ㎡, 천원) □ 건물( ㎡, 천원) □ 기타( ㎡, 천원)															재산총액		천원
																				인정부채액		천원
		토지			□ 논( ㎡, 천원) □ 밭( ㎡, 천원) □ 임야( ㎡, 천원) □ 기타( ㎡, 천원)
		선박․항공기			□ 선박 대( 천원) □ 항공기 대( 천원)															순재산액		천원
		자동차			□ 평가액( 천원) □ 차종․연식( ) □ 소유자( ) □ 차량번호( ) □ 배기량( cc) □ 용도( )															환산대상 재산액		□일반 천원 □금융 천원
		임차보증금			□ 전․월세보증금( 천원) □ 상가보증금( 천원) □ 기타( 천원)
		금융재산			□ 은행예금․적금 등( 천원) □ 보험( 천원) □ 주식( 천원) □ 현금․수표․어음등( 천원)															소득환산액		□ □
		동산			□ 가축( 천원) □ 종묘․입목( 천원) □ 기계․기구류( 천원) □ 회원권( )원 □ 조합원입주권( )원 □ 분양권( )원 □ 기타( 천원)
																						원
		부 채			□ 의료비부채( 천원) □ 교육비부채( 천원) □ 주거부채( 천원) □ 일반부채( 천원)													부채총액 천원
		공 제			□ 임대보증금 ( 천원) □ 장기저축 ( 천원) □ 생활준비금 ( 천원) □ 추가기초공제( 천원) □ 경로연금(저소득노인)부채													공제총액 천원		소득인정액		원
		기초공제액
	조사결과				□ 소득인정액 적합 □ 소득인정액 부적합 □ 소득․재산기준 적합 □ 소득․재산기준 초과 □ 소득초과․재산적합 □ 소득적합․재산초과
주거실태	주거유형				□ 자가( 천원) □ 미등기․무허가주택소유(관리대장 등재자) □ 전체무료임차 □ 부분무료임차 □ 기타 자가 인정 □ 전세(보증금 천원) □ 월세(월 천원) □ 보증부월세(보증금 천원, 월 천원) □ 영구임대( 천원) □ 가정위탁 □ 보장기관 제공주거 □ 그룹홈 □ 기타(움막, 비닐하우스등)
	건축상태				□ 양호 □ 개축 □ 긴급보수 □ 편의도모보수 □ 도배등 환경개선 □ 기타( )
	주거급여판정				□ 월세임차료 □ 유지수선비(현금급여, 점검수선) □ 전세자금대여 □ 주거안정지원비 □ 주거급여 제외
가구욕구					□ 영구임대주택 입주 □ 자금대여 □ 보장시설입소 □ 자원봉사자 □ 후원자 □ 기타( )

보장사유	기초생활 보장사유	□ 연소(18세미만) □ 연로 □ 질병 □ 장애 □ 임신 □ 실직․미취업 □ 사업실패 □ 저임금․저소득 □ 직업훈련 □ 가구원 양육․간병․보호 □ 기타( )	상담내용	조사기간 : 상담장소 : 피상담자 :
	영유아복지 급여사유	□ 저소득(법정 , 기타 ) □ 만5세아무상보육(법정 ,기타 )
	소년소녀 가정사유	□ 부모사망 □ 부모가출 □ 부사망․모가출 □ 부가출․모사망 □ 부모장애 □ 부모폐질 □ 부모이혼 □ 부모노령 □ 부모복역 □ 기타( )
	한부모가족 사유	□ 배우자사망 □ 배우자가출 □ 배우자 유기 □ 배우자 생사불명 □ 배우자 해외장기체류 □ 배우자 장기복역 □ 배우자 장애로 인한 근로능력상실 □ 배우자질병으로 인한 근로능력 상실 □ 미혼모 □ 미혼부 □ 이혼 □ 조손가정 □ 기타( )
	장애원인	□ 선천성: 유전성, 약물중독, 출산시의료사고, 기타 , 원인불명 □ 후천성: 질병, 퇴행성장애, 영양부족, 교통사고, 산업재해, 전상, 기타사고, 음향의상성난청, 기타 , 미상
	노인복지 급여사유	□ 기초생활보장수급자 □ 저소득노인
보장 결정 의견	□보장부적합	□ 소득인정액 초과 □ 소득초과 □ 재산초과 □ 부양의무자(부양능력있음) □ 기타 ( )
	□보장적합	□ 기초생활보장 □ 영유아복지 □ 영유아복지(만5세아) □ 아동복지(소년소녀가정) □ 모자가족복지 □ 부자가족복지 □ 장애인복지 □ 노인복지 □ 기타 ( )
			작성일	년 월 일	작성자	직급 성명 (인)

[서식4호 - 공통서식]

년도/분기		복 지 대 상 자 통 합 관 리 카 드	세대주
세대주및 주소변동사 항	세 대 주 변 동 사 항	주 소 변 동 사 항
세 대 주	주민등록번호 (외국인등록번호)	변 동 일 자	변 동 사 유	주 소	전 화 번 호	전 입 일 자
보장구분사항 (복지급여계좌 : 금융기관 예금주 계좌번호 )
내 용	기초생활보장	영 유 아 복 지	아 동 복 지	모자가정복지	부자가정복지	장 애 인 복 지	노 인 복 지
보장 기간	개시일
중지일
보장유형(등급)
보장가구원수
가구원 사항
구분	세대주와 의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	가구원별 보장구분	가구원별 지원급여	자 산
개인별소득	소득합계	재 산
보장 가구	본 인						전가구원 소득액		주택․건물		공제	임대보증금		재산총액
장기저축
토 지
생활준비금		공제총액
						소득공제액		자동차
추가기초공제		기초공제액
						전가구원 소득평가액		선 박
부채	의료비부채		인정부채액
							임차보증금
교육비부채
						1인당평균 소득평가액		금융재산
주거부채		소득환산액
							동 산
일반부채		소득인정액

279㎜×210㎜

(보존용지(1급) 120g/㎡)

년 도															세대주
기초생활보장수급자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (인) )
기초생활보장사 유		□ 연소(18세미만) □ 연로 □ 질병(병명: ) □ 장애(유형: 등급: ) □ 임신 □ 실직․미취업 □ 사업실패 □ 저임금․저소득 □ 직업훈련 □ 가구원 양육․간병․보호 □ 기타( )
부양의무자		□ 부양의무자 유무			□ 부양의무자 없음 □ 부양의무자 있음 : 부양능력 없음( 명), 부양능력 미약( 명), 부양능력 있음( 명)
		□ 부양받을 수 없는 사유			□ 군복무 □ 해외이주 □ 복역 □ 보장시설수급자 □ 행방불명․가출․실종 □ 부양기피․거부( ) □ 기타( )
특례수급자		□ 특례유형( ) □ 특례수급자(가구전체, 가구원 일부 ) □ 특례급여 개시일( ) □ 특례급여 종료일( )
긴 급 급 여		□ 급여액( ) □ 급여일시( ) □ 급여사유( )
생 계 급 여		□ 가구원 수 ( )
주 거 급 여		□ 월세임차료 □ 유지수선비(현금급여, 점검수선) □ 전세자금대여 □ 주거안정지원비 □ 주거급여 제외
교 육 급 여		성 명				학 교 명		학 년 반		성 명		학 교 명				학 년 반
해 산 급 여		□해산자 ( ) □해산일자 ( )								장 제 급 여		□ 사망자( ) □사망일자( )
각 종 감면제도		복 지 전 화		□설치 □미설치(사유: )							시청료감면고객번호
		상하수도요금					쓰 레 기 봉 투						기 타

년 도														세대주
가구 자활지원계획
1. 성명	2. 근로능력 판정(사유)			3. 조건부수급자 구분									4. 가구원별 욕구
				판 정 (사유)			근로능력 정도(점수)	자활방향	근로여부	가구특성	유형	자활의지	자활사업참여			사회복지서비스
1. 성명	5. 자활급여												6. 조건 이행여부
	자활사업								사회복지서비스		재활프로그램		이행여부		급여중지일(재개일)
	내용		의뢰기관			사업명	참여기간	급여(임금)	내용	의뢰기관	내용	의뢰기관

관리번호			세대주
영유아복지대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (인) )
보 육 료 감면아동	성 명	보육시설명	시설전화번호	이용기간	성 명	보육시설명	시설전화번호	이용기간
아동복지대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (인) )
소년소녀 가정사유	□부모사망 □부모가출 □부사망 모가출 □부가출 모사망 □부모장애 □부모폐질 □부모이혼 □부모노령 □부모복역 □기타( )
소년소녀 가 정	성 명	욕 구 및 문 제	보 호 방 향	시 설 입 소
시설명	소재지	입소일자	입소기간
한부모가족복지대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (인) )
모자․부자 가족사유	□배우자사망 □ 배우자가출 □배우자유기 □배우자생사불명 □ 배우자해외장기체류 □ 배우자장기복역 □배우자장애로인한 근로능력상실 □배우자질병으로 인한근로능력상실 □ 이혼 □ 미혼모 □ 미혼부 □ 조손가족 □ 기타
학비지원	성 명	학교명	학년반	성 명	학교명	학년반
아동양육비 지원	성 명	지원기간	성 명	지원기간	성 명	지원기간
시설입소 (이용)	대상자	시설구분	시설명	소재지	전화번호	입소(이용)일자	입소(이용)기간

관리번호																					세대주
장애인복지대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (인) )
장애인성 명				복지욕구			□보장구지원( ) □특수교육 □취업알선 □직업훈련 □장애수당 □장애아동부양수당 □의료비 □학비 □자금대여 □시설입소
장 애 등 록 사 항	구분			장 애 유 형			장애부위		장애등급			종합장애등급		재진단시기		장애등록일			장 애 판 정 기 관					장 애 등 록 기 관
	최초 등록		주된장애
			중복장애
	등급 조정		주된장애
			중복장애
장 애 사 유	주 된 장 애			선천성( ) 후천성( ) 장애발생연령( )										중복장애		선천성( ) 후천성( ) 장애발생연령( )
욕 구 지 원	보 장 구			종류( ) 교부일자( )										특수교육		기관명( ) 기간( )
	취 업 알 선			직종( ) 기관 ( ) 일자( )										직업훈련		직종( ) 기관명( ) 기간( )
	장 애 수 당			대상자( ) 지급개시일자( )										학 비		성명( ) 학교명 및 학년반( )
	장애아동부양 수 당			대상자( ) 지급개시일자 ( )										의 료 비		성명( ) 의료급여종별 구분( )
	시설입소(이용)			대상자( ) 시설명( ) 소재지( ) 입소(이용)일자( ) 입소기간( )
자동차 표 지	발급일			차종		차량번호		배기량		소유자	반납일자		고속도로통행료 감면표지 발급		발급일		차종	차량번호		배기량		소유자			반납일자

관리번호																세대주
노인복지대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (인) )
경로연금			대 상 자		주 민 등 록 번 호 (외 국 인 등 록 번 호)		지급개시일	지급중지일	지급중지사유			부 양 실 태						보 호 종 류
												단독세대		가족동거
건 강 진 단	구분		대 상 자		주 민 등 록 번 호 (외 국 인 등 록 번 호)		검 진 일 자	조 치 의 견			검진의료기관				실 시 기 관
	1차 검진
	2차 검진
취업알선			대 상 자		희 망 직 종		취 업 일 자	취 업 기 관			비 고
시설입소 (이용)			대 상 자		시설구분	시 설 명	소 재 지			전화번호			입소(이용)일자				입소(이용)기간

관리번호						세대주
부랑인복지대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (인) )
부랑인 성 명			복지욕구		□보장구지원( ) □특수교육 □취업알선 □직업훈련 □장애수당 □학비 □자금대여 □시설입소
시 설 입 소			대상자 ( ) 시설명 ( ) 소재지( ) 입소일자( ) 입소기간( )

후원 ․ 자원봉사 내용
후원현황	후 원 자		후원방법 (정기.일시)	후 원 기 간	후원종류 및 후원내용		후원용도	소 년 소 녀 가 장
	성명/기관명	주소/전화번호
								월후원액	후원금관리자	관 계
					현 금	물 품
자원봉사현황	자원봉사자		자원봉사방법 (방문요일/시간)	자원봉사 기간	자원봉사 내용		자원봉사 대상자		비 고
	성명/기관명	주소/전화번호

(관리번호 :        세대주:     )

상   담   카   드

상담내용
1차 상담					구분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (인)	재 산

2차 상담					구분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
					재 산
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (인)

279㎜×210㎜

(일반용지 60g/㎡ (재활용품))

(병-2)

3차 상담					구분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
					재 산
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (인)

4차 상담					구분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
					재 산
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (인)

[서식6호 - 공통서식]

□ 해산급여 복지대상자 [ ] 지원 신청서 □장제급여										처리기간
										4일 이내
신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)						급여지원 대상자와의 관 계
	주 소 (시설소재지)		(전화 : )
지급계좌	금융기관명			예금주			계좌번호
해산자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	해산(예정)일		년 월 일		해산원인				□ 출산 □ 사산
사망자	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	사 망 일		년 월 일		사망원인
복지대상자로서 (해산급여, 장제급여)를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 시장 ․ 군수 ․ 구청장 귀하
구비서류		1. 해산급여 신청자 - 출생신고서(주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음) - 사산시는 의사․한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 1부 2. 장제급여 신청자 - 주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음 - 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 1부

※ 해산․장제급여 지원신청으로 출생․사망신고를 갈음할 수 없습니다. 출생․사망신고 미실시로 인한 불이익을 받지 않도록  반드시 출생․사망신고를 해주시기 바랍니다.

210㎜×279㎜

(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 7호]

복지급여계좌변경신청서							처리기간
							즉 시
신 청 인 (복지대상자)			성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
			주 소	(전화 : )
복지급여계좌	현 행		금융기관		예 금 주
			계좌번호
	변 경		금융기관		예 금 주
			계좌번호
위와같이 복지급여계좌 변경을 신청하오니, 현재 지급받고 있는 급여 전체를 위 변경계좌로 입금하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 시장 ･ 군수 ･ 구청장 귀하
구비서류		급여통장 사본 1부

[서식  8호  -  공통서식]	【앞면】

□ 급여신청결과 복지대상자 [ ] 통보서 □ 급여변경․중지
신청인 /세대주	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소	(전화번호: )
	신청내용 /현보장내용	보장구분				급여내용
조사심의결과	□ 급여신청자
	□보장(급여) 적 합	보장구분				급여내용
		보장기간		년 월 일 부터 년 월 일 까지
		특이사항		□ 가구원 일부보장( ) □ 조건부수급자( ) □ 기타( )
		보장안내		귀하가 신청하신 내용에 대해 조사․심의한 결과 위와같이 급여대상자로 결정되었으므로, 지정된 급여를 지원 받으실 수 있습니다. 이후 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득․재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍면동사무소에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있음을 알려드립니다.
	□보장(급여) 부적합	부적합사유
		보장부적합 안 내		귀하가 신청하신 내용에 대해 조사․심의한 결과 위와 같은 사유로 보장(급여)이 부적합한 것으로 결정되었습니다. 이후 소득․재산, 부양의무자 등의 변동으로 생활이 어려워져 급여가 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 급여를 받을 수 있음을 알려드립니다.
	□ 현 급여대상자
	□급여변경	변경일자	년 월 일 부터
		변경내용
		변경사유
		변경안내
	□급여중지	중지일자	년 월 일 부터
		중지내용
		중지사유
		중지안내
비 고			※ 처리기한 경과사유 등
□ 복지대상자 급여신청(변경)/급여중지에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다. □ 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우에는 결정통지를 받은 날부터 60일 이내에 해당 시장․군수․구청장을 거쳐 시․도지사에게 이의신청을 할 수 있습니다. 다만, 영유아 보육료지원 및 한부모가족복지의 경우 시장․군수․구청장에게 이의신청을 할 수 있습니다. 년 월 일 담당자 : 직급 성명 문의 전화번호 : 시장･군수･구청장 (인)

210㎜×279㎜

(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【뒷면】

기초생활보장 조건부수급자 결정 통보서
조건부수급자	대상자	세대주와의관계	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	구 분
					□ 조건부수급자 □ 조건제시유예자
					□ 조건부수급자 □ 조건제시유예자
					□ 조건부수급자 □ 조건제시유예자
	보장 안내	◦ 상기가구원은 근로능력․가구여건․취업상태 등이 기준에 해당하여 조건부수급자로 결정되었음을 통보합니다. ※ 조건부수급자는 일할 수 있는 수급자중 자활노력을 조건으로 선정된 수급자임 ◦ 조건부수급자로 결정된 가구원은 결정된 날부터 7일이내 가구별자활지원계획 수립을 위해 시․군․구(읍․면․동)에 방문하여 사회복지담당공무원과 상담하셔야 합니다.(전화상담도 가능) ◦ 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 본인의 생계비를 지급받지 못하게 되므로, 불가피한 사유(건강문제 등)가 있는 경우 시․군․구(읍․면․동)에 반드시 그 사유를 제시하여야 합니다.

읍·면·동

조건부수급자

자활사업실시기관

자활사업참여

(7일이내 방문·전화상담)

보고

시·군·구

자활사업의뢰

□  조건부수급자란 국민기초생활보장법 제9조제5항에 근거하여 근로능력있는 수급자 중  자활사업에 참가할 것을 조건으로 생계비를 지급받는 수급자를 말합니다.

□  가구별자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 생계급여 조건을 이행하지 않았으므로 본인의 생계비가 중지될 수 있습니다.(법 제30조제2항)

※ 당초 제시된 조건을 이행한 경우 생계비가 다시 지급됩니다.

[서식 9호]

조건부수급자 생계급여 중지 통보서
세대주	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소		(전화번호: )
조건부수급자	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	생계급여의 조건 (자활사업명)
생계급여 중지내용	중지기간․중지액	년 월부터 생계급여 원 중지
	중지사유	조건 불이행
1. 귀 가구의 조건부수급자가 지정된 자활사업 참여의 조건을 이행하지 않음에 따라 국민기초생활보장법 제30조제2항에 의거, 위와 같이 생계급여를 중지하기로 결정하였음을 알려드립니다. 2. 생계급여가 중지된 조건부수급자가 당초 제시된 조건을 다시 이행하는 경우는 그 다음달부터 생계급여 지급이 재개됩니다.
년 월 일 담당자 : 직급 성명 문의 전화번호 : 담당기관 : ( ) 읍･면･동 주민센터 시장･군수․구청장 (인)

[서식10호 - 공통서식]

복지대상자 시설입소(이용) 신청서													처리기간
													10일이내
신청인	성명						주민등록번호 (외국인등록번호)				시설입소(이용) 대상자와의 관계
	주소		(전화번호 : )
입 소 (이 용) 시 설 안 내	노인복지시설				① 양로시설 ② 요양시설 ③ 전문요양시설
	아동복지시설				② 영아시설 ② 육아시설 ③ 아동일시보호시설 ④ 그룹홈.가정위탁 ⑤ 기타( )
	장애인복지시설				① 지체장애인․뇌병변장애인생활시설 ② 시각장애인 생활시설 ③ 청각․언어장애인생활시설 ④ 정신지체인․발달장애인생활시설 ⑤ 중증장애인 요양시설 ⑥ 장애영유아생활시설 ⑦ 장애인직업재활시설
	영유아복지시설				① 보육시설
	한부모가족 복지시설				① 모자보호시설 ② 부자보호시설 ③ 모자자립시설 ④ 모자일시보호시설 ⑤ 미혼모자시설 ⑥ 공동생활가정(미혼모자, 모․부자, 미혼모)
	여성복지시설				① 성매매피해자지원시설 ② 기 타( )
	부랑인복지시설				① 부랑인복지시설
시 설 입 소 (이 용) 대상자	01	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)				희망입소 (이용)시설
		주 소								희망입소 기 간
	02	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)				희망입소 (이용)시설
		주 소								희망입소 기 간
입 소 (이 용) 사 유
복지대상자로서 시설입소(이용)를 위와같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시장･군수･구청장 귀하
구비서류	1. 건강진단서 1부(노인요양시설 및 노인전문요양시설에 입소하고자하는 경우에 한함) 2. 기타, 관련 증빙자료

210㎜×279㎜

(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 11호]

(앞쪽)

금융정보등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 수급권자로 구성된 가구의 세대주 인적사항

관계	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	주소
세대주		-

2. 금융정보등 제공 동의자(수급권자 또는 부양의무자)

관계	동의자 성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	금융정보등의 제공을 동의함* (서명 또는 인)	금융정보등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함** (서명 또는 인)
		-
		-
		-
		-
		-
		-
		-

* 수급자 선정을 위한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 수급권자 및 부양의무자의 금융정보등을 보건복지가족부장관에게 제공하는 것에 동의합니다.

** 금융기관이 금융정보등을 보건복지가족부장관에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 아니하는 경우 금융기관 등이 금융정보등의 제공사실을 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다)

3. 금융정보등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒤쪽 참조

4. 정보제공 목적 : ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 선정을 위한 금융재산조사

5. 동의서의 유효기간 : 급여신청일부터 6개월

년     월      일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

※ 유의사항: 동의자의 자필서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

<금융기관 등의 명칭>

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융기관

1) 은행: 우리은행, 국민은행, SC제일은행, 하나은행, 한국외환은행, 신한은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산
은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행, 홍콩상하이은행, 한국산업은행, 기업은행

2) ｢종합금융회사에 관한 법률｣에 따른 종합금융회사

3) ｢상호저축은행법｣에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

4) ｢농업협동조합법｣에 따른 지역농업협동조합, 지역축산업협동조합, 품목별ㆍ업종별협동조합과 그 중앙회

5) ｢수산업협동조합법｣에 따른 지구별수산업협동조합, 업종별수산업협동조합, 수산물가공수산업협동조합과 그
중앙회

6) ｢신용협동조합법｣에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

7) ｢새마을금고법｣에 따른 새마을금고와 그 연합회

8) ｢신탁업법｣에 따른 신탁회사

9) ｢간접투자자산 운용업법｣에 따른 자산운용회사

10) ｢증권거래법｣에 따른 증권회사ㆍ증권금융회사ㆍ중개회사 및 명의개서대행회사

11) ｢보험업법｣에 따른 보험사업자

12) ｢우체국 예금ㆍ보험에 관한 법률｣에 따른 체신관서

13) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령｣ 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제17조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

<금융정보등의 범위>

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 최근 3개월 이내의 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총불입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액. 이 경우 비상장주식의 가액 평가는
｢상속세 및 증여세법 시행령｣ 제54조제1항을 준용합니다.

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

<참고사항>

○ 수급권자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조
제8항에 따라 수급권자의 급여신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조제3항에 따라 최초로 급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 되며,
앞쪽에서 “유효기간”이란 동의서 제출일부터 6개월 이내에 금융정보등을 조회한다는 의미입니다.

※ 향후 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도
보건복지가족부장관이 금융정보등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(수급권자 및 그 부양의무자)의 금융정보등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2
제6항에 따라 수급자 선정을 위한 금융재산조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는
기관에 제공되지 아니합니다.

[서식 12호]

문서번호 :

경 유 :

수 신 :                                        발 신 :

참 조 :

제 목 : 기초생활보장수급권자 부양의무자 조사요청

국민기초생활보장법시행규칙 제36조의 규정에 의하여 아래와 같이 우리동 기초생활보장수급권자의 부양의무자 중 귀 동 거주자에 대한 조사를 의뢰하오니     .  .  .까지 ｢부양의무자 조사표｣에 아래의 ‘조사가 필요한 사항’을 기재하여 회보하여 주시기 바랍니다.

수급권자			부양의무자
성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	주소	성명	주민등록번호	주소	수급권자와의 관계
			①
			②
			③
			④
			⑤
부양의무자 성명	조사가 필요한 사항
①
②
③
④
⑤

※  수급권자의 시․군․구에서 전산조회나 수급권자 상담 등으로 파악이 가능한 사항은 최대한 자체적으로 확인하고, 반드시 부양의무자의 거주지에서 실사가 필요한 사항만을 구체적으로 명시하여 의뢰함

[서식 13호]

부양의무자 조사표
수급권자								부양의무자
성명	주민등록번호 (외국인등록번호)				주소			성명		주민등록번호			주소		전화번호		(수급권자와의) 관 계
1. 부양의무자 가족사항 및 소득
성명			주민등록번호				세대주와의관계					직업		소득		월평균지원금
①
②
③
④
⑤
2. 부양의무자 가구의 재산
①건축물		□ 주택( 천원) □ 건물( 천원) □ 기타( 천원)
②토지		□ 논( ㎡, 천원) □ 밭( ㎡, 천원) □ 임야( ㎡, 천원) □ 기타( ㎡, 천원)
③선박․항공기		□ 선박 대( 천원) □ 항공기 대( 천원)
④자동차		□ 용도( ) □ 차량번호( ) □ 평가액( 천원)
⑤임차보증금		□ 전월세보증금( 천원) □ 상가보증금( 천원) □ 기타( 천원)
⑥금융재산		□ 예금․적금( 천원) □ 저축성보험( 천원) □ 주식( 천원) □ 현금․수표․어음등( 천원)
⑦동산		□ 가축( 천원) □ 기계․기구류 ( 천원) □ 기타( 천원)
⑧공제		□ 임대보증금( 천원) □ 생활준비금( 천원)
⑨부채		□ 의료비부채( 천원) □ 교육비부채( 천원) □ 주거부채( 천원) □ 일반부채( 천원)
3. 부양능력 및 부양여부 판정자료
□ 다른 부양의무이행						□ 직계존속 □ 중증장애인인 직계비속(장애유형: , 등급: )
□ 부양불능						□ 행방불명 □ 군복무 □ 복역 □ 해외이주 □ 사망 □ 수급자
□ 부양거부․기피						□ 양자,양부모 등 비혈연관계 □ 가족관계 단절 □ 기타( )
4. 기타 참조사항(조사자의 의견이나 참고해야할 사항 기재)
조사일자				년 월 일					조사자		직급: 성명: (서명)

[서식 14호]

고 용 ․ 임 금 확 인 서
피고용자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로기재)
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제			월분		월분	월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 차량유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (서명 또는 날인)
※ 국민기초생활보장법 제49조 사위 기타 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 또는 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역. 500만원이하의 벌금‧구류 또는 과료에 처한다.

[서식 15호]

무 료 임 대 확 인 서
임차인	성 명	□	주민등록번호 (외국인등로번호)
	주 소	( 통 반)
	임대인과관계		주 거 내 용	건물 ㎡(방 개)
	무료임대기간	. . ～ . . 까지
국민기초생활보장법 제22조 규정에 의하여 본인이 소유하고 있는 주거용 건물을 위 임차인에게 무료로 임대를 하고 있음을 확인합니다. 년 월 일 임 대 인 주 소 : 성 명 : □ 주민등록번호 : 전 화 번 호 : _________________ 읍‧면․동장 귀하

[서식 16호]

부동산 시가 확인 의뢰 및 통보서

○ ○ ○ 읍․면․동

.   .   .

문서번호

수    신   ○○부동산중개업소(부동산중개업협회○○지회)       발신 : 읍․면․동장    인

제    목   부동산 시가 확인의뢰

1. 귀 부동산(협회 또는 업소)의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 국민기초생활보장법제22조의 규정에 의하여 국민기초생활보장 수급자 선정을 위한 소득․재산조사를 실시함에 있어, 아래 부동산에 대한 시가를 파악코자하오니, 당해 물건의 시가 또는 시가 파악이 곤란한 경우 인근 부동산 가격을 적용한 통상시세를 확인하여 통보하여 주시기 바랍니다.

부동산 소재지	토 지		주택․건물
	면적(㎡)	공시지가	면적(㎡)	과세표준

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

문서번호

수    신   ○○○읍면동장                    발신 : 공인중개사  ○○○ 인

제    목   부동산 시가 확인결과 통보

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

호(    .  .  .)로 의뢰한 부동산의 시가 확인결과를 아래와 같이 통보합니다.

부동산소재지	토 지		주택․건물		계
	면적(㎡)	시 가	면적(㎡)	시 가

[서식 17호]

부동산 실거래가격 문의결과

연번	대상 부동산						가격 산정결과						비 고
	소유자	소재지	토지		건물		중개업소명 (공인중개사명)	전화번호	문의일자	최고가격	최저가격	최종산정액
			면적 (㎡)	공시지가	면적 (㎡)	시가표준액

[서식 18호]

사실조사복명서
1. 조사일시
2. 조사대상자
3. 조사장소(출장지)	* 조사대상자 집 주소등 기재
4. 조사목적	* 예 : 부양의무자의 부양여부 파악
5. 조사내용
6. 조사결과	* 예; 조사대상자는 부양의무자로부터 부양을 받지 못하고 있음을 확인함
7. 조사자	직급		성명	(서명)

[서식 19호]

(    )년도 (   )분기 교육급여 수급자 학적변동 조회서

학교명 :

성명	계열	학년/반	학적변동사항 (변동내용*) 및 일자)	전분기학비 납입여부	비고

*) 재학, 휴학, 자퇴, 퇴학, 기타 학적변동내용 기재

국민기초생활 보장법 시행규칙 제13조의 규정에 의한 교육급여 수급자 명단을 알려드리니, 상기 학생의 학적변동 및 전 분기 학비납입여부를 확인하여 우리 시․군․구로 통보하여 주시기 바랍니다.

년   월   일

확인기관  :  (              )학교장(인)

(        )시장․군수․구청장 귀하

[서식 20호]

(    )년도 (   )분기 수급자 자녀학비 지원 실적보고

1. 학생변동현황

(단위 : 명)

구 분	전분기 현원계 ⑴	증 가				감 소							현인원 ⑴+⑵-⑶
		소계 ⑵	전입	신규 책정	전분기 미지급자	소계 ⑶	전출	책정 제외	퇴학	휴학	사망	기타
계
중 학 생
실업고생
인문고생

2. 학생별 집행현황

(단위 : 명, 천원)

구 분	계				중 학 생				실 업 고 생				인 문 고 생
	인원	집 행 액			인원	집 행 액			인원	집 행 액			인원	집 행 액
		소계	국고	지방비		소계	국고	지방비		소계	국고	지방비		소계	국고	지방비
계
입 학 금
수 업 료

3. 국비집행사항(누계)

(단위 : 천원)

배정액	집행액	잔 액	다음분기소요액	다음분기신청액	비 고

[서식 21호]

○○년 차상위계층 소득 ․ 재산현황(○인가구)

* 1～6인이상으로 구분하여 Excel화일로 작성(6개 sheet)

(단위: 가구수)

재산 소득평가액	10백만원 이 하	10백만원 초 과 15백만원 이 하	15백만원 초 과 20백만원 이 하	20백만원 초 과 25백만원 이 하	25백만원 초 과 29백만원 이 하	29백만원 초 과 30백만원 이 하	30백만원 초 과 31백만원 이 하	....... (100만원 간격)	57백만원 초 과 58백만원 이 하	58백만원 초 과 59백만원 이 하	59백만원 초 과 60백만원 이 하	60백만원 초 과	계
계
150만원초과
150만원이하 148만원초과
148만원이하 146만원초과
146만원이하 144만원초과
144만원이하 142만원초과
142만원이하 140만원초과
…… (2만원간격)
28만원이하 26만원초과
26만원이하 24만원초과
24만원이하 22만원초과
22만원이하 20만원초과
20만원이하 18만원초과
18만원이하 16만원초과
16만원이하 14만원초과
14만원이하 12만원초과
12만원이하 10만원초과
10만원이하 8만원초과
8만원이하 6만원초과
6만원이하 4만원초과
4만원이하 2만원초과
2 만 원 이 하

[서식 22호 - 시행규칙 별지 제3호서식]
수 급 자 증 명 서								처리기간
								즉 시
수급자	성 명						주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (소 재 지)			( 통 반)
	세대주성명 (시 설 명)						세대주와의 관계
	수급자구분			□ 일반수급자 □ 조건부수급자 □ 보장시설수급자
용 도
제 출 처
｢국민기초생활 보장법｣ 제2조제2호에 따른 수급자임을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 수급자와의 관계 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※ 구비서류: 없음									수수료
									없 음
발급번호		제 호
위와 같이 증명합니다. 년 월 일 시장ㆍ군수ㆍ구청장 □
			210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[서식 23호 - 시행규칙 별지 제5호서식]
보장비용 납부통지서
수 급 자	성 명			전화번호
	주민등록번호 (외국인등록번호)	○○○○○○ - ○××××××
	거 주 지 (소 재 지)
보장비용 납 부 자	성 명			전화번호
	주민등록번호	○○○○○○ - ○××××××
	주 소
	수급자와의 관 계	□ 본인 □ 부양의무자 □ 기타( )
납 부 액	원		납부장소
납부기한	년 월 일까지		산출내역		별 첨
｢국민기초생활 보장법｣ 제46조 및 같은 법 시행령 제41조에 따라 수급자에 대한 보장비용을 징수하고자 하오니, 다음 금액을 납부기한까지 납부하여 주시기 바랍니다. 납부기간이 경과한 경우에는 ｢국민기초생활 보장법｣ 제46조에 따라 국세 또는 지방세 체납의 예에 따른 체납처분절차가 진행됩니다. 년 월 일 시장ㆍ군수ㆍ구청장 □
210㎜×297㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]

[서식 24호]

이 의 신 청 서						처리기간
						30 일
신청인	성 명			주민등록번호(외국인등록번호)
				-
	주 소	(전화 : )
처분이 있음을 안 연월일 (처분통지를 받은 경우에는 그 받은 연월일)
통지된 사항 또는 처분의 내용
이의신청의 취지 및 사유
국민기초생활보장법 제 38조에 의하여 위와 같이 이의신청을 합니다.					수수료
					없 음
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하

※ 시장․군수․구청장은 읍․면․동으로부터 이의신청을 송부받은 날로부터 30일 이내 처리하여야 함

[서식 25호]

국민기초생활보장 수급권자 소 득 신 고 서
수급자	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
취업상태		유 형	□ 상시근로자 □ 임시․일용직(파출부, 일일잡부 등) □ 자영업(노점․행상, 농어업 등) □ 기타
		직장(사업장)명
		직장(사업장)주소	(전화: )
월 소득		일 당 제	1일임금 : 원 월평균 근로일수 : 일
		월 급 제	월 평균 총급여 : 원
		자 영 업	월 평균 총소득 : 원
		기 타	월 평균 총소득 : 원
본인은 상기와 같이 소득이 있음을 신고합니다. 200 년 월 일 신고자 : (인) 시장․군수․구청장 귀하
※ 취업상태나 소득을 허위로 신고하는 경우는 ‘국민기초생활보장법 제49조(벌칙)’에 의거하여 1년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금‧구류 또는 과료에 처할 수 있습니다.

[서식 26호]

○○년  ○○분기 사회취약계층 기초생활보장 특별보호 현황

시·도

(단위 : 명)

구 분		계	사회취약계층 특별보호						교정시설 출소예정자 보호
			소 계	비닐하우스 및 판자촌 거주자	쪽방 등 거주자		노숙자 쉼터 거주자	일반주거 거주자2)	소 계	주거보호	시설보호3)
					쪽 방	기 타1)
합계	신청자
	탈락자
	선정자
○○ 시군구	신청자
	탈락자
	선정자
○○ 시군구	신청자
	탈락자
	선정자
	신청자
	탈락자
	선정자
	신청자
	탈락자
	선정자
	신청자
	탈락자
	선정자

※ 모든 실적은 당해 분기 발생분에 한하여 기재.

예) 교정시설 출소예정자 보호의뢰가 온 경우, 당해 월중에 선정․탈락의 결정이 없는 경우에는 신청자에는
포함되나 선정․탈락자 수로는 계상하지 아니함

※ 주 1) 기타 : 여인숙, 만화방, 비디오방 등

2) 일반주거지 : 일반주택에 거주하는 자 중 주민등록상의 문제를 가진 자

3) 갱생보호공단에 입소하여 보호되는 경우 포함.

[서식 27호]

사회취약계층 기초생활보장 특별보호 관리대장

○○시군구 ○○읍면동                 <    년    월>

일련 번호	기초생활보장번호 (現 거주지)	성명	주소 (現 거주지)	기초생활보장번호 (前 거주지)	금품의 직접지급 시		비고
					금월 지급액	수급자 印 (반드시 拇印)
	주민등록번호 (외국인등록번호)

※ 비고란 : 급여중지된 경우에는 급여중지사유를 기재. 특히, 타 시군구로 이동했을 시에는 타 시군구 지명을,
또는 이동한 지역을 모를 경우 ‘전출지 미상’으로 기재

[서식 28호]

노숙자 긴급급여 관리대장

○○시군구 ○○읍면동                     <    년    월>

일련 번호	주민등록번호 (외국인등록번호)	성명	현거주지 주소 또는 현재지 (이동 후)	이동 일시	금월 지급액	수급자 印 (반드시 拇印)	비고
	기초생활보장번호		전 거주지 또는 주소 (이동 전)

※ 수급자 무인은 이동을 반복하여 2중 급여를 받는 행위를 예방하기 위한 것임

[서식 29호]

기초생활보장수급권자 확인 신청서
확인대상자	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소
신청내용	국민기초생활보장법 제5조의 규정에 의한 수급권자 해당여부
출소예정일
출소유형	□ 만기출소 □ 가석방 □ 형집행정지 □ 집행유예 □ 구속집행정지 □ 기타
범 수
보장시설 등 입소	□ 갱생보호공단 □ 보장시설(사회복지시설) ( ) □ 노숙자 쉼터 □ 기타( )
상기 신청자가 기초생활보장수급권자에 해당되는지 여부를 조사․확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 ○○ 교도소장 인
<첨부서류> 1. 복지대상자급여신청서(호적등본) 2. 복지대상자통합조사표 3. 보장시설입소신청서 4. 의료기관진단서 5. 무연고자확인서

[서식 30호]

접수번호			복지대상자통합조사표(교정시설 작성용)																					신청구분
신 청 인			주민등록번호 (외국인등록번호)					세대주와의 관계			주소											전화번호
제출서류	□호적등본 □임대차계약서 □진단서 □무료임대확인서 □ 기타( )
복지급여계 좌	금융기관: 예금주: 계좌번호:
구 분	세대주와의 관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)			동거여부 및 미동거 사유	건강상태 (장애,질병)		근로능력 유무및사유			학 력 (학교명.학년반)				자격증 (경 력)			직업훈련
																				구분						직종
보장가구	본인
비보장 가구원
부양 의무자	수급자와의 관계	성 명		주민등록번호			주 소			전화번호		가구원수			직 업	소 득		재 산	재산의 소득환산액		월평균지원금				부양능력
																									판 정		사 유
조사결과	부양받을 수 없는 사유 (부양의무자 성명)				□ 군복무 ( ) □ 해외이주( ) □ 복역( ) □ 보장시설수급자( ) □ 행방불명․가출․실종( ) □ 부양기피․거부( ) 기타 ( )																		부양능력자 유무					□ 있음 □ 없음

자산조사	소득	성명	근로소득	사업소득				재산소득		기타소득				추정소득	소득 계
				농업소득	임업소득	어업소득	기타사업 소득	임대소득	이자소득	공적이전	사적이전	부양비
			천원	천원	천원	천원	천원	천원	천원	천원	천원	천원		천원	만원
			천원	천원	천원	천원	천원	천원	천원	천원	천원	천원		천원
			천원	천원	천원	천원	천원	천원	천원	천원	천원	천원		천원
	재산	건축물	□ 주택( 평) □ 건물( 평) □ 기타 ( )										재산 계
													만원
		토지	□ 논( 평) □ 밭 ( 평) □ 임야( 평) □ 기타 ( )
		자동차	□ 자동차가액( 천원) □ 차종․연식( ) □ 소유자( ) □ 차량번호( ) □ 배기량( cc)
		임차보증금	□ 전․월세보증금( 천원) □ 상가보증금( 천원) □ 기타( 천원)
		금융재산	□ 은행예금․적금 등( 천원) □ 저축성보험( 천원) □ 주식( 천원) □ 현금․수표․어음등( 천원)
		동산	□ 가축( 천원) □ 종묘․입목( 천원) □ 기계․기구류( 천원) □ 기타( 천원)
주거실태	주거유형		□ 자가( 천원) □ 전세(보증금 천원) □ 월세(월 천원) □ 보증부월세(보증금 천원, 월 천원) □ 영구임대( 천원) □ 가정위탁 □ 보장기관 제공주거 □ 기타(움막, 비닐하우스등)
보호욕구			□ 영구임대주택 입주 □ 보장시설입소 □ 갱생보호공단입소 □ 후원자 □ 기타( )

[서식 31호]

무연고자 확인서
신청자	성명		주민등록번호
	주소
확인사항	국민기초생활보장법상 보장가구에 해당하는 가족 및 부양의무자가 있는지 여부
확인결과	□ 연고자 있음 □ 연고자 없음
확인내역	□ 가족관계기록사항에관한증명서(가족있음, 가족없음) : 자료 별첨 □ 호적등본(부양의무자 있음, 부양의무자 없음) : 자료 별첨 □ 접견(가족, 부양의무자, 기타 친지․친구 등) □ 서신왕래(가족, 부양의무자, 기타 친지․친구 등) □ 영치금 입금자(가족, 부양의무자, 기타 친지․친구 등)
상기와 같이 무연고자임을 확인합니다. 년 월 일 확인자: ○○교도소장 인
<첨부서류> 1. 주민등록 등본 2. 가족관계기록사항에관한증명서

[서식 32호]

기초생활보장수급권자 확인결과 통보서 문서번호 : 수신 : ○○ 교도소장 제목 : 기초생활보장수급권자 확인결과 통보
확인대상	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소
확인결과	□ 보장적합 : 귀기관에서 출소하는 당일 수급자로 선정 보호
	□ 보장부적합 : 수급권자 선정기준을 초과하여 보장 부적합
교정시설 조치사항	1. 수급권자에게 통보 2. 출소 즉시 2시간이내에 보장기관에 통보(보장적합시)
기초생활보장수급권자 확인결과 위와 같이 통보하니 신청자에게 동 사실을 안내문과 함께 알려 주시기 바랍니다. * 안내문 : 별첨 년 월 일 시장/군수/구청장 인

[서식 33호]

기초생활보장수급권자 안내문
성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
주 소
조사결과	수급권자에 해당됨
귀하가 신청한 내용에 대하여 조사․심의한 결과 국민기초생활보장법 제5조의 규정에 의한 수급권자에 해당됨을 알려드리며, 귀하께서는 출소 당일 수급자로 선정되어 국민기초생활보장법에 의한 생계․주거․의료․교육 등의 필요한 급여를 받으실 수 있습니다. 1. 귀하가 교정시설에서 출소하는 경우 출소일로부터 7일이내에 시군구(사회복지과) 또는 읍면동 (사회복지전담공무원)에 방문하여 출소사실을 알려야 합니다. 2. 귀하에게는 출소 후 시군구 또는 읍면동 방문시 긴급생계비가 지원됩니다. ※ 시군구 또는 읍면동 방문시에 금융기관 거래은행 통장 소지 3. 귀하가 지정된 기일내에 시군구 또는 읍면동에 방문하지 않을 경우에는 수급자격을 상실할 수도 있으며, 이 경우 모든 급여가 중지될 수도 있습니다. 4. 귀하가 근로능력이 있고, 출소 후 3월이내에 취업 등 소득활동을 하지 않는 경우에는 정부가 실시 하는 자활사업에 참여하셔야 합니다 5. 귀하가 거주지역을 변경하거나 세대구성, 근로능력, 소득 및 재산 등에 변동사실이 있는 경우에는 반드시 시군구 또는 읍면동에 신고하셔야 합니다. 년 월 일 시장/군수/구청장 인

[서식 34호]

교정시설출소예정자 기초생활보장 특별보호 관리대장

(○○시군구)

(○○시군구 ○○읍면동)

일련 번호	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	주 소	수급권자 확인신청일	교정시설	출소 예정일	수급권자 해당여부	급여 결정일	보호 방법

* 보호방법란 : 가구보호, 보장시설보호(보장시설 입소, 의료기관입원 등)로 구분하여 기재

※ 동 관리대장은 필요한 경우에 작성․비치함

[서식 35호]

저소득 주민 기초생활보장 보호의뢰서
보 호 대상자	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)			-
	주 소		(전화 : )
가 족 사 항	관계	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		직업	월소득		동거여부
주 거 실 태	□자가(아파트 ․ 주택 평) □전세(면적 평, 전세금 만원) □월세(보증금 만원/월 만원) □무료 □기타( )
	(구체적인 주거상황)
생 활 실 태	소 득		자가소득(월 원) ／ 기타 지원금(월 원)
	재 산
	건강상태
	(직업, 수입 등 특이사항)
기 타	(어려운 생활환경 등 보호필요성에 대한 의견, 상담내용 : 별지 첨부 가능)
위 사람이 기초생활보장 수급권자에 해당되는지 조사하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 보호의뢰자 : 사회복지사/간호사 ○○○ 확 인 자 : △△복지관장/△△보건소장 ○○○ 연 락 처 : (전화번호, 팩스, 이메일주소 등)

※  가족사항 기재시 신청대상자의 직계혈족은 동거여부와 관계없이 상담을 통해 조사된 범위 내에서 모두 기재하고, 기타 가족은 동거인만 기재

[서식 36호]

기초생활보장 수급권자 확인결과 통보서
받는 사람	성 명
	주 소
확인 대상자	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
확인결과	□ 보장적합
	□ 보장부적합 ( 사 유 )
귀하(기관)가 보호의뢰한 위 대상자에 대한 기초생활보장 수급권자 확인조사 결과를 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 시장/군수/구청장 인

[서식 37호]

기초생활보장 보호의뢰자 관리대장

(○○시군구 / ○○읍면동)

일련번호	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	주 소	가구 원수	보 호 의뢰일	의뢰자 (소속기관)	조사일 (조사자)	결정결과	보호방법	결과 통보일

※ 민간복지사의 보호의뢰 및 유관기관의 관련사실 통보 등에 따른 접수․처리현황을 통합 관리함

※ 결정결과 : 보장 부적합, 보장 적합 등으로 구분

※ 보호방법 : 일반수급자, 조건부수급자, 시설수급자(시설명), 특례수급자(특례사유 또는 종류), 차상위계층 등으로 구분하여 기재

[서식 38호]

통합조사 상담지

세대주		작성일자	2006. . .	상담자
1. 가족사항, 가구특성 :
2. 건강상태 :
3. 주거 :
3. 고용실태 및 자활 방향 :
5. 소득 및 재산 :
6. 부양의무자 :
7. 복지욕구 :
8. 기타영역( ) :
9. 조치사항(담당자의견) :

[서식 39호]

복지대상자 사정표

※ 필요한 항목 선택적으로 기록, “현재상황”은 통합조사상담지와 상이한 내용 등 필요시 작성

성명		작성일자			담당자
고려 사항		현재상황		자원 및 강점 (개인적/사회적)		개인적 바램 및 욕구
가족, 자녀, 대인 관계 영역 ･가족, 친구, 비공식적 지지 ･사회적 지지/ 종교적 지지 ･대인관계
신체적･정신적 건강 영역 ･신체적/정신적/알콜사용/장애/ 질병 등
일상생활 활동 영역 (본인을 포함한 부양가족) ･ 가사일(요리, 세탁, 쇼핑)
이동/교통 수단 영역
주택 및 주거 환경 영역
고용 및 직업 영역
소득 및 경제적 영역 ･ 소득 / 재산 ･ 경제적 도움받는 곳
교육 및 학습 영역
여가활용 및 문화활동 영역 ･ 가정 안과 밖의 관심/활동
법률 영역
기타 영역 ( )

Ⅳ. 부양능력판정표 - 보장비용징수제외특례

부양 능력 판정	부양 의무자 수급권자	1인가구		2인가구		3인가구		4인가구		5인가구		6인가구
		490,845		835,763		1,081,186		1,326,609		1,572,031		1,817,454
		소득	재산	소득	재산	소득	재산	소득	재산	소득	재산	소득	재산
대도시	1인가구	1,472,535	161,250,072	1,989,912	171,175,770	2,358,047	178,238,302	2,726,181	185,300,835	3,094,314	192,363,338	3,462,449	199,425,871
	2인가구	1,989,912	171,175,770	2,507,289	181,101,468	2,875,424	188,164,000	3,243,558	195,226,532	3,611,691	202,289,036	3,979,826	209,351,568
	3인가구	2,358,047	178,238,302	2,875,424	188,164,000	3,243,558	195,226,532	3,611,693	202,289,065	3,979,826	209,351,568	4,347,960	216,414,101
	4인가구	2,726,181	185,300,835	3,243,558	195,226,532	3,611,693	202,289,065	3,979,827	209,351,597	4,347,960	216,414,101	4,716,095	223,476,633
	5인가구	3,094,314	192,363,338	3,611,691	202,289,036	3,979,826	209,351,568	4,347,960	216,414,101	4,716,093	223,476,604	5,084,228	230,539,137
	6인가구	3,462,449	199,425,871	3,979,826	209,351,568	4,347,960	216,414,101	4,716,095	223,476,633	5,084,228	230,539,137	5,452,362	237,601,669
중소 도시	1인가구	1,472,535	136,750,072	1,989,912	146,675,770	2,358,047	153,738,302	2,726,181	160,800,835	3,094,314	167,863,338	3,462,449	174,925,871
	2인가구	1,989,912	146,675,770	2,507,289	156,601,468	2,875,424	163,664,000	3,243,558	170,726,532	3,611,691	177,789,036	3,979,826	184,851,568
	3인가구	2,358,047	153,738,302	2,875,424	163,664,000	3,243,558	170,726,532	3,611,693	177,789,065	3,979,826	184,851,568	4,347,960	191,914,101
	4인가구	2,726,181	160,800,835	3,243,558	170,726,532	3,611,693	177,789,065	3,979,827	184,851,597	4,347,960	191,914,101	4,716,095	198,976,633
	5인가구	3,094,314	167,863,338	3,611,691	177,789,036	3,979,826	184,851,568	4,347,960	191,914,101	4,716,093	198,976,604	5,084,228	206,039,137
	6인가구	3,462,449	174,925,871	3,979,826	184,851,568	4,347,960	191,914,101	4,716,095	198,976,633	5,084,228	206,039,137	5,452,362	213,101,669
농어촌	1인가구	1,472,535	129,750,072	1,989,912	139,675,770	2,358,047	146,738,302	2,726,181	153,800,835	3,094,314	160,863,338	3,462,449	167,925,871
	2인가구	1,989,912	139,675,770	2,507,289	149,601,468	2,875,424	156,664,000	3,243,558	163,726,532	3,611,691	170,789,036	3,979,826	177,851,568
	3인가구	2,358,047	146,738,302	2,875,424	156,664,000	3,243,558	163,726,532	3,611,693	170,789,065	3,979,826	177,851,568	4,347,960	184,914,101
	4인가구	2,726,181	153,800,835	3,243,558	163,726,532	3,611,693	170,789,065	3,979,827	177,851,597	4,347,960	184,914,101	4,716,095	191,976,633
	5인가구	3,094,314	160,863,338	3,611,691	170,789,036	3,979,826	177,851,568	4,347,960	184,914,101	4,716,093	191,976,604	5,084,228	199,039,137
	6인가구	3,462,449	167,925,871	3,979,826	177,851,568	4,347,960	184,914,101	4,716,095	191,976,633	5,084,228	199,039,137	5,452,362	206,101,669

※ 실제소득 : 수급권자 및 부양의무자 가구의 최저생계비의 합의 150%이하

※ 재산 : 재산의 소득환산액이 수급권자 및 부양의무자 가구의 최저생계비의 합의 120%이하

※ 부양의무자의 실제소득과 재산이 모두 해당금액 이하일때 부양능력 없음으로 판정

Ⅳ. 부양능력판정표 - 시설입소자부양의무특례(재산액)

부양 능력 판정	부양 의무자 수급권자	1인가구		2인가구		3인가구		4인가구		5인가구		6인가구
		490,845		835,763		1,081,186		1,326,609		1,572,031		1,817,454
		소득	재산	소득	재산	소득	재산	소득	재산	소득	재산	소득	재산
대도시	1인가구	1,276,197	156,541,727	1,724,590	164,813,141	2,043,640	170,698,585	2,362,690	176,584,029	2,681,739	182,469,448	3,000,789	188,354,892
	2인가구	1,724,590	164,813,141	2,172,984	173,084,556	2,492,034	178,970,000	2,811,084	184,855,444	3,130,132	190,740,863	3,449,182	196,626,307
	3인가구	2,043,640	170,698,585	2,492,034	178,970,000	2,811,084	184,855,444	3,130,134	190,740,887	3,449,182	196,626,307	3,768,232	202,511,751
	4인가구	2,362,690	176,584,029	2,811,084	184,855,444	3,130,134	190,740,887	3,449,183	196,626,331	3,768,232	202,511,751	4,087,282	208,397,194
	5인가구	2,681,739	182,469,448	3,130,132	190,740,863	3,449,182	196,626,307	3,768,232	202,511,751	4,087,281	208,397,170	4,406,331	214,282,614
	6인가구	3,000,789	188,354,892	3,449,182	196,626,307	3,768,232	202,511,751	4,087,282	208,397,194	4,406,331	214,282,614	4,725,380	220,168,058
중소 도시	1인가구	1,276,197	132,041,727	1,724,590	140,313,141	2,043,640	146,198,585	2,362,690	152,084,029	2,681,739	157,969,448	3,000,789	163,854,892
	2인가구	1,724,590	140,313,141	2,172,984	148,584,556	2,492,034	154,470,000	2,811,084	160,355,444	3,130,132	166,240,863	3,449,182	172,126,307
	3인가구	2,043,640	146,198,585	2,492,034	154,470,000	2,811,084	160,355,444	3,130,134	166,240,887	3,449,182	172,126,307	3,768,232	178,011,751
	4인가구	2,362,690	152,084,029	2,811,084	160,355,444	3,130,134	166,240,887	3,449,183	172,126,331	3,768,232	178,011,751	4,087,282	183,897,194
	5인가구	2,681,739	157,969,448	3,130,132	166,240,863	3,449,182	172,126,307	3,768,232	178,011,751	4,087,281	183,897,170	4,406,331	189,782,614
	6인가구	3,000,789	163,854,892	3,449,182	172,126,307	3,768,232	178,011,751	4,087,282	183,897,194	4,406,331	189,782,614	4,725,380	195,668,058
농어촌	1인가구	1,276,197	125,041,727	1,724,590	133,313,141	2,043,640	170,698,585	2,362,690	176,584,029	2,681,739	150,969,448	3,000,789	156,854,892
	2인가구	1,724,590	133,313,141	2,172,984	141,584,556	2,492,034	178,970,000	2,811,084	184,855,444	3,130,132	159,240,863	3,449,182	165,126,307
	3인가구	2,043,640	139,198,585	2,492,034	147,470,000	2,811,084	184,855,444	3,130,134	190,740,887	3,449,182	165,126,307	3,768,232	171,011,751
	4인가구	2,362,690	145,084,029	2,811,084	153,355,444	3,130,134	190,740,887	3,449,183	196,626,331	3,768,232	171,011,751	4,087,282	176,897,194
	5인가구	2,681,739	150,969,448	3,130,132	159,240,863	3,449,182	196,626,307	3,768,232	202,511,751	4,087,281	176,897,170	4,406,331	182,782,614
	6인가구	3,000,789	156,854,892	3,449,182	165,126,307	3,768,232	202,511,751	4,087,282	208,397,194	4,406,331	182,782,614	4,725,380	188,668,058

※ 실제소득 : 수급권자 및 부양의무자 가구의 최저생계비의 합의 130%이하

※ 재산 : 재산의 소득환산액이 수급권자 및 부양의무자 가구의 최저생계비의 합 이하

※ 부양의무자의 실제소득과 재산이 모두 해당금액 이하일때 부양능력 없음으로 판정