중증여성장애인 출산비 지원 사업 신청서

1. 지원대상자 인적사항

성명		주민등록번호			-
주소
전화번호			휴대폰 번호
장애명	장애		장애등급	□1급 □2급 □3급
출산일 (출산예정일)	2009년 월 일		출산(예정) 장소
가구원 수	명		자녀 수	명

2. 경제상황 및 주거환경

가구 수입	□근로소득 (월 원) □정부지원 (월 원) □기타지원금 (월 원)
가구 지출	월평균 만원	부채	총 만원
구분	□국민기초생활보장법 수급자 □차상위계층 □조건부 수급자
주거형태	□자가 (시가: 원 ) □전세 (보증금: 원) □월세 (보증금: 원, 월세: 원) □영구임대아파트

3. 신청사유(세부적으로 기술할 내용을 적어주세요)

1. 가정환경 및 가족상황

2. 경제적 상황 및 생활환경

3. 지원 필요성

* 추천인 대리 작성 가능

4. 추천인(해당자에 한하여 작성)

소속기관명		전화번호
담당자명		팩스번호

2009년       월       일

신청인                (서명 또는 인)

서울시립북부장애인종합복지관