『서울희망 '앱' 아카데미』 신청인의 가구원 소득신고서

○ 가구원 정보(만 18세이상 동일가구원)

연번	신청인과의 관계	성명	연령	소득여부	미소득시 사유
1				□있음 □없음	□학업 □질병·장애 □육아 □기타( )
2				□있음 □없음	□학업 □질병·장애 □육아 □기타( )
3				□있음 □없음	□학업 □질병·장애 □육아 □기타( )
4				□있음 □없음	□학업 □질병·장애 □육아 □기타( )
5				□있음 □없음	□학업 □질병·장애 □육아 □기타( )

○ 가구원 소득활동정보(소득이 있는 가구원만 작성)

연번	성명	구분	소득활동내용
1		취업상태	□상시근로자 □임시·일용직(파출부, 일일잡부 등) □자영업(노점 ·행상 등) □기타
		직장(사업장)명	※자영업의 경우 사업등록증 발급여부(□발급 □미발급)
		직장(사업장)주소
		근무기간	. . ~ . . ( 년 개월)
		월 평균 소득	원 (월평균 근로일수 : 일)
2		취업상태	□상시근로자 □임시·일용직(파출부, 일일잡부 등) □자영업(노점 ·행상 등) □기타
		직장(사업장)명	※자영업의 경우 사업등록증 발급여부(□발급 □미발급)
		직장(사업장)주소
		근무기간	. . ~ . . ( 년 개월)
		월 평균 소득	원 (월평균 근로일수 : 일)
3		취업상태	□상시근로자 □임시·일용직(파출부, 일일잡부 등) □자영업(노점 ·행상 등) □기타
		직장(사업장)명	※자영업의 경우 사업등록증 발급여부(□발급 □미발급)
		직장(사업장)주소
		근무기간	. . ~ . . ( 년 개월)
		월 평균 소득	원 (월평균 근로일수 : 일)

위 사항은 틀림이 없음을 확인합니다.

2011.    .     .

신청자 :              (인)