2012년 ADHD아동지원사업

우리지역 처칠□아인슈타인 발굴 프로젝트 신청서

신청일 :

신청자	이름			관 계				연락처
아동 기초정보	성명			성 별	남( ) 여( )			생년월일	( 세)
	주소
	학교						학년
	ADHD 진단관련 사항	□ ADHD진단받음 □ ADHD의심 □ ADHD를 동반한 장애아동
		1. 병원에서 진단받은 진단명: 2. 진단받은 시기: 3. 약물복용유무: 4. 약물복용기간: 5. 현재 복용중인 약물이름: 6. 약물부작용이 있다면 어떤 것이었나요?
	상담□교육 및 치료사항	시기(연령)	기관명			상담□교육 및 치료내용				기간
경제적 상황	보호유형	□수급자 □조건부수급자 □차상위 □모부자가정지원 □기타 저소득 □해당없음
아동의 주된 어려움
프로그램에 대한 기대사항

경기도장애인종합복지관 사례관리센터 재활서비스팀