주소

- 주소란은 기재 생략, 계속입원심사청구서에 기재 -

(전화 :                 )

보호의무자

성명

생년월일

주소

(전화 :              )

환자와의관  계

보호의무자

성명

생년월일

주소

(전화 :              )

환자와의관  계

환자에 대한 입원권고 의견(정신과전문의 소견서 또는 진단서로 갈음할 수 있음)

- 본 의견란은 기재 생략, 계속입원심사청구서에 기재 -

년        월        일

면허번호 :             입원권고 정신과전문의 :           (서명 또는 인)

정신의료기관의 장  귀하    - 본 제출란은 기재 생략, 계속입원심사청구서에 기재 -

본인은 「정신보건법」 제24조제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조제1항에 따라 위 환자가 귀 정신의료기관에 입원하는 것을 동의합니다.

년       월       일

보호의무자 :             (서명 또는 인)

보호의무자 :             (서명 또는 인)

정신의료기관의 장  귀하

※ 구비서류 (변경․추가․감소된 경우에만 보호의무자 확인 서류(2번)를 받아 보관함)

1. 정신질환자의 주민등록표등본 1부

2. 보호의무자임을 확인할 수 있는 서류(주민등록표등본, 건강보험증 등) 각 1부

3. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자는 수급자증명서 1부

4. 보호의무자 2명 중 1명이 입원동의서에 서명 또는 기명날인을 하지 못한 부득이한 사유가 있는 경우에는 그 사유서(동의의 의사표시가 있었다는 사실의 기재를 포함합니다) 1부

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[별지 제12-5호] 입원 통지서(정신보건법 시행규칙 별제 제14호 서식)

입 원 통 지 서

환자명

생년월일

주  소

(전화 :               )

입원 사유

입원 일시

입원기간

입원기관명

(전화 :              )

입원기관 소재지

「정신보건법」 제24조제5항ㆍ제25조제5항 및 같은 법 시행규칙 제14조제5항ㆍ제15조제4항에 따라 위와 같이 입원조치를 하였기에 알려드리며, 귀하는 「정신보건법」 제29조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 시장ㆍ군수 또는 구청장에게 퇴원 또는 처우개선을 청구할 수 있음을 알려드립니다.

년      월      일

시장ㆍ군수ㆍ구청장 정신의료기관의 장	인

(환자ㆍ보호의무자) 귀하

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[별지 제12-6호] 계속입원조치 통지서(정신보건법 시행규칙 별제 제15호 서식)

□ 입원 연장 통지서

□ 계속 입원조치 통지서

※ □에 √ 표시를 하시기 바랍니다.

환자

성명

생년월일

주소

(전화 :               )

최초입원일

입원 기간

계속 입원 사유

「정신보건법」 제24조제5항ㆍ제25조제8항ㆍ제36조제3항 및 같은 법 시행규칙 제14조제5항ㆍ제15조제4항ㆍ제20조에 따라 위와 같이 계속 입원 조치하였음을 알려드리며, 귀하는 「정신보건법」 제29조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 퇴원 또는 처우개선을 청구할 수 있음을 알려드립니다.

년      월      일

시장ㆍ군수ㆍ구청장 정신의료기관의 장	인

(환자ㆍ보호의무자) 귀하

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[별지 제12-7호] 퇴원 신청서(정신보건법 시행규칙 별제 제15호의2 서식)

퇴 원 신 청 서
신청인	성명		생년월일
	주소	(전화 : )
보호의무자	성명		생년월일
	주소	(전화 : )		환자와의 관 계
「정신보건법」 제23조제2항ㆍ제24조제6항 및 같은 법 시행규칙 제14조의2에 따라 위와 같이 퇴원을 신청합니다. 년 월 일
신청인 : (서명 또는 인) 정신의료기관(정신요양기관)의 장 귀하
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[별지 제12-8호] 진단 및 보호신청서(정신보건법 시행규칙 별제 제16호 서식)

진단 및 보호 신청서							처리기간
							7일
신청인	성 명		생년월일
	주 소	(전화 : )
피신청인	성 명		생년월일		(남, 여)
	주 소	(전화 : )
	현재 소재지
	증상의 개요
보호 의무자	성 명			피신청인과의 관 계
	주 소	(전화 : )
「정신보건법」 제25조제1항, 같은 법 시행령 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따라 위와 같이 진단 및 보호를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
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[별지 제12-9호] 진단결과 및 퇴원조치결과 통보서(정신보건법 시행규칙 별제 제17호 서식)

진단결과 및 퇴원조치결과 통보서
신청인	성 명					생년월일
	주 소		(전화 : )
피신청인	성 명					생년월일
	주 소		(전화 : )
진단의뢰 일자						진단 의뢰기관
본인 또는 보호의무자에 대한 요청 사항ㆍ일시 및 결과(구체적으로 적으십시오)
피신청인에 대한 진단		병 명
		소 견
		진단연월일
		면허번호			전문의사명			(서명 또는 인)
퇴원일(퇴원 조치한 경우)
「정신보건법」 제25조제8항, 같은 법 시행령 제6조제4항 및 같은 법 시행규칙 제15조제2항에 따라 위와 같이 진단결과 및 퇴원조치결과를 통보합니다. 년

[별지 제13-1호]

격리 및 강박 시행일지

구 분	적 요
ㆍ환자명
ㆍ보호일시 (강박/격리)
ㆍ병 명
ㆍ지시자 성명 및 서명
ㆍ의사 성명 및 서명
ㆍ참여자 성명 및 서명
ㆍ격리(강박) 당시 증상
ㆍ격리(강박) 방법
ㆍ시행 시작/종료시간
ㆍ격리(강박)시행 세부내용

[별지 제13-2호]

현 금 인 출 증

○병동：            청구자(작업자)성명：         (인)

○ 청구금액：            (          원)

○인출 사유 :

상기금액을 인출하고자 하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

200  년       월    일

병동책임자：            (인)

귀하

[별지 제13-3호]

원내 작업치료 평가서 ○ 환자 이름： ○ 일시： ○ 평가자 이름： ○ 작업장： ○ 최근 1달 동안의 작업자 상태에 대하여 해당하는 문항에 ○표 하시오.
내 용	문 항	평 가
증상	1. 이유없이 혼자 웃거나 혼잣말을 하는 횟수가 늘었다.
	2. 상황에 맞지 않게 엉뚱한 이야기를 하거나 이상한 행동을 한다.
	3. 지나치게 흥분하거나 공격적이다.
대인 관계	4. 동료와 갈등이 자주 일어난다.
	5. 사람들과 어울리지 못하고 타인에게 무관심해 보인다.
	6. 이성과 너무 가까이 보인다.
작업 수행	7. 시간 碴윀

주민등록번호 :

주소 :

전화번호 :                       휴대전화 :

수용자

성명(또는 기관명)：

(기관의 경우 대표자：                         )

주민등록번호：

주소：

전화번호：

피수용자

성명 :

주민등록번호：

청구 요지 및 수용이 위법한 사유

(필요하면 별지사용)

수용 장소

첨부서류

□ 있음(                                                         )

□ 없음

20  .     .     .

구제청구자               □ (또는 서명)

OO법원 귀중