<붙임 2>

제출 서식

<공모사업 지원시 구비서식>

서식 1. 공모사업 지원신청서

서식 2.  법인(단체)현황

서식 3.  최근 3년간 활동실적

서식 4.  사업 계획서

(공문예시)

단체(법인)명

수    신  : 서울특별시장

참    조  : 노인복지과장

제     목 : 2012년 서울특별시 사회복지기금(노인복지계정) 지원사업 신청서 제출

□□□□□□□

1. 2012년 서울특별시 사회복지기금(노인복지계정) 지원사업에 응모하고자 붙임과 같이 신청서를 제출합니다.

2. 분야 : ① 지정 공모사업

㉯ 노인영화제

붙 임 : 1. 기금지원사업신청서 1부

2. 법인(단체)현황 2부

3. 최근 3년간 활동실적(2009~2011년) 2부

4. 사업계획서 2부

5. 법인 또는 단체의 정관 2부

6. 이사회 또는 단체임원 회의록 사본 2부

7. 법인 및 단체 등록증 사본 1부

8. 한글 2005로 작성된 파일 1매(CD 또는 USB).  끝.

직 인

(단체/법인명) ○○○○○○○ (대표) ○○○

담당자              ○○○팀장              ○○○과장             ○○○단체장

협조자

문서번호 : ○○○단체-○○○    시행일자 :

우:000-000 /주소 :                                   /홈페이지 :

전화 :                    /전송 :                      /이메일 :        공개

<서식 1>

사회복지기금(노인복지계정) 공모사업 지원신청서

단 체 명		( 등록부처 : , 등록번호 : 등록일: )
사 업 명
지원사업 유 형		□	① 지정 공모사업		㉮ 노인영화제				※ 1개를 택하여 표시 (중복신청 불가)
		□			㉯ 실버갤러리
		□	② 자유 공모사업 (지정공모사업 외 노인복지 증진 및 노인문화 향유기회 확대 사업)
총 사 업 비		천원					기 금	천원( %)
							자부담	천원( %)
단체 연락처	사무실	주소
		전화				팩스
	대표자	성명				메일
		전화				휴대폰
	실무자	성명				메일
		전화				휴대폰
위와 같이 서울특별시 사회복지기금(노인복지계정) 지원을 신청하며, 붙임서류는 사실과 같음을 확인합니다. 2012년 월 일 신청단체명 : (직 인) 서울특별시장 귀하
<붙 임> ① 법인 또는 단체현황(상근직원명단 포함) ------------------------------------- 2부 ② 법인 또는 단체의 최근 3년간 활동실적 -------------------------------------- 2부 ③ 사업계획서(소정양식) ------------------------------------------------------- 2부 ④ 법인 또는 단체의 정관 ----------------------------------------------------- 2부 ⑤ 이사회 또는 단체임원 회의록 ----------------------------------------------- 2부 <2012년 사회복지기금(노인복지계정) 지원사업 신청내용이 포함되어야 함> ※ 학교법인, 민간기업, 공연장 사업자 등은 별도의 내부의사결정 문서로 대체 가능 ⑥ 법인 및 단체 등록증 사본 ------------------------------------------------ 1부 ⑦ 한글 2005로 작성된 전자기록매체(CD 또는 USB 저장) -------------------- 1매 ※ 제출된 서류는 되돌려 드리지 않습니다.

<서식 2>

법인(단체) 현황

단체	명칭
	경력
정관 회칙	설립 목적
	주요 사업
주요 임원	직위	성명		임기		연락처		비고
	회장
	부회장
	감사
	이사
	이사
조직	조직수	“예시” - 본부, 4개지회(동,서,남,북),25개지부(25구청)
	조직별 회원수	각 조직별 회원수(남녀, 정회원, 준회원 등)를 구체적으로 작성
	회원수	명(정회원 명, 준회원 명, 기타 명)
직원	상근 직원	직위	성명	담당업무	근무기간		연락처		비고
									유급/무급 /타단체 겸직등
	급여	◦ 급여재원 조달 방법 ◦ 연간 급여총액 : 천원 (1인당 월평균 급여 : 천원)

□ 단체운영재원
												(단위 : 천원)
	세입								세출
	구분		내 역						구분			내 역
			2011년(결산)			2012년(예산)						2011년(결산)			2012년(예산)
	계								계
	정부보조금								사무비
	법인보조금								재산조성비
	기타후원금								사업비
	사업수입								예비비
	기타수입(회비 등)								기타비
□ 외부지원현황(정부,기타 민간으로부터 지원받은 모든 사업)
												(단위 : 천원)
		년 도		지원사업명							지원금액			정부 및 민간지원기관
		2011
		2012
□ 사무실 현황(면적 : ㎡)
		입 주 형 태											사 용 방 법
		소 유			임 대								단독사용			공동사용
		명 의			기 간		임대료			명 의
∙ 공동사용단체명(해당 단체만 기재) : □ 재정상태 ◦ 자산현황 : ◦ 수익사업 : ◦ 부채현황 :
□ 특기사항 ◦ ◦

□ 사무소 소재지의 약도(주변의 큰 건물을 중심, 교통편 기록)

<서식 3>

최근 3년간 활동실적

Ⅰ. 정부보조사업 사업추진 실적

2009년 / 2010년 / 2011년 (연도별 별지작성)
사업기간	사업명	사업내용	장 소	회수 참여인원 수량 등	사업비 (단위:천원)	사업비 재 원

Ⅱ. 정부보조 외 사업추진 실적

2009년 / 2010년 / 2011년 (연도별 별지작성)
사업기간	사업명	사업내용	장 소	횟수 참여인원 수량 등	사업비 (단위:천원)	사업비 재 원

<서식 4>

기금 공모지원사업 계획서

(요약본, A4용지 1장 분량)

Ⅰ. 사업개요

1.사업명
2.사업의 필요성
3.사업목적
4.사 업비	총계 : 천원, 기금신청 : 천원, 자부담 : 천원
5.사업추진기간
6.세부사업내용	사업을 단계별 혹은 사업내용별로 구분하여 추진할 내용을 간략히 기재 후 다음 세부사업추진계획서에 상세히 기록 ① ② ③
7.기대효과	사업목적 달성 시 실제로 단체와 시정발전에 기대되는 효과기재

Ⅱ. 세부사업별 추진계획서

세부사업명	일정	수행내용/방법	사업장소
		(참여인원, 활동내용, 수행방법 등을 구체적으로 기록) ․사업내용 (대상,활동내용,참여인원 등) ․진행절차 ․수행방법 ․소요예산

Ⅲ.사업추진일정

사업내용	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
	-											-
	-											-
	-											-
	-											-
	-											-
	-											-

Ⅳ.세부사업별 수행인력 (구체적으로)

세 부 사업명	수행인력
	성명	직위 및 경력	전공 및 자격증	할당시간(주)

Ⅴ. 사업의 평가계획

목표/세부목표	평 가 지 표	측 정 도 구	평 가 방 법

Ⅵ. 사업비 내역서

사 업 비 내 역
구 분		지출항목	사 업 비(천원)	산 출 내 역(구체적으로 작성할 것)
총계
세부사업명	소계
	보조금		※ 해당사업을 수행하기 위해 지출되는 순수 사업비만 포함 ※ 보조금 예산은 비목 설정 시 동일 건으로 소요되는 경비를 보조금과 자부담으로 일정부분씩 나누어 편성할 수 없음	◦행사 리플릿 제작 - 1,000장 × 200원 × 2회 = (상근직원의 급여나 사무실 임대료 기타 사무실 설비 및 장비구입비 등은 사업비로 인정되지 않음)
	자부담
세부사업명	소계
	보조금
	자부담

※제출서류 : 편집용지 A4, 여백(위15, 아래10, 좌20, 우20, 머리말10, 꼬리말10), 내용작성은 신명태명조 11포인트를 사용하여 신청내용이 저장된 전자기록매체(CD 또는 USB)와 함께 제출하여야 합니다.

- 위 양식에 의하지 않은 신청서는 접수하지 않습니다. -