2012년 ‘EBS나눔0700’

방송사례 대상자 관련 후원신청서

기관/단체 현황
신청기관명			대표자명
			전 화
담당자/ 담당과			팩 스
			이메일
기관 추천 지원신청
후원사업명	2012년 ‘EBS 나눔0700’ 방송관련 촬영대상자 지원
신청분야	지원대상	□ 아동,청소년 □ 노인 □ 장애인 □ 기타 □ 다문화가정
	지원내용	□ 생활비 □ 장학금 □ 긴급구호 □ 물품구입 □ 의료-치료비 □ 기타( )
사 업 비	지원내용				총 신청금액
					원
은행명/계좌번호				예금주
'EBS 나눔0700' 방송촬영에 동의하며, 사례로 선정될 경우 위와 같이 지원금을 신청합니다. 2012년 월 일 신청기관: (기관직인) 한국교육방송공사 ‘EBS 나눔0700’ 제작팀 귀하 ※ 지원금 신청서 검토 후 본 회에서 조정을 요청할 수 있습니다.

Ⅰ. 기관 및 조직 현황

기 관 명		소속 (*단체소속 기관일 경우)		운영주체
관장 및 대표			핸 드 폰
담 당 자			핸 드 폰
기관주소	( - )
연 락 처	TEL :		FAX :
홈페이지			*기관메일

Ⅱ. 신청내용

(※ 대상자를 여러 명 추천하실 경우 각각의 지원서로 신청하시면 됩니다)

지원대상 사례 조사서

이 름				나 이				주민등록번호
학 력					건강 정도
전화번호					보호자 연락처
보 호 자	* 이름 : * 사례대상자와의 관계 :
주 소
가구 월 평균소득		만 원				주소득원
가족형태	□소년소녀가장 □조손가정 □한부모가정(부, 모) □양친 □기타( )
공적부조	□ 수급자 □조건부수급자 □차상위 □비수급자
타 외부지원	□유(지원종류: /지원단체명: /지원금액: 원) □무
주거형태	□자가 □ 전세 □영구임대 □기타( 보증금 만원 월세 만원) *참고사항)
추천이유
지원분야
지원내용
소요예산	총 지원금		원
	산출근거
세부내용 및 기대효과
사진첨부 (거주지 내부,외부 화장실, 부엌, 주변환경 등)