다문화가족 의료지원사업 신청서

□ 신청자 인적사항

성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
주 소
연락처	(자택)		(핸드폰)
의료보장	☐ 의료급여 1종 ☐ 의료급여 2종 ☐ 건강보험 ☐ 기타( )
	☐ 국민기초생활보장수급권자 ☐ 건강보험(지역/직장) ☐ 차상위본인부담경감대상자 ☐ 기타( )

□ 신청자 가족사항

성 명	관 계	연 령	직업	월소득	비 고(동거(O,X)

* 배우자가 결혼이민자인 경우 ‘비고’란에 표기

문의 : 전화 (02)6299-1510, 팩스 : (02)6299-1498

□ 병력사항

질환명		진단일/진단병원
치료현황	☐ 진료경험 없음 ☐ 외래 진료 및 검사 ☐ 치료계획( )

□ 경제상황

주거상태	☐ 자가(시세 만원) ☐ 월세(보증금 만원, 월 만원) ☐ 전세(보증금 만원) ☐ 기타( )
소득상황	수입	월 평균 만원	부채	만원

상기 내용과 같이 다문화가정 의료지원사업을 신청합니다.

2012년    월    일

신 청 인 :                 (서명)