2012년 ‘EBS나눔0700’

방송사례 대상자 관련 후원신청서

기관/단체 현황
신청기관명			운영주체
대표자명			사업자 등록번호 (고유번호)
주소	( - )
담당자/담당과			E-mail
전 화			휴대폰
기관 추천 지원신청
후원사업명	2012년 ‘EBS 나눔0700’ 방송관련 촬영대상자 지원
추천대상자명			추천자와의 관계
신청분야	지원대상	□ 아동,청소년 □ 노인 □ 장애인 □ 다문화가정 □ 한부모가정 □ 기타( )
	지원내용	□ 생활비 □ 장학금 □ 긴급구호 □ 물품구입 □ 의료-치료비 □ 기타( )
총 신청금액	원
은행명/계좌번호				예금주
'EBS 나눔0700' 방송촬영에 동의하며, 사례로 선정될 경우 위와 같이 지원금을 신청합니다. 2012년 월 일 신청기관: (기관직인) 한국교육방송공사 ‘EBS 나눔0700’ 제작팀 귀하 ※ 지원금 신청서 검토 후 본 회에서 조정을 요청할 수 있습니다. ※ 제출된 서류는 반환되지 않으며, 신청서상의 기재내용이 허위로 판명될 경우 전액 환수 조치됨.

Ⅰ. 지원대상 사례 조사서

(※ 대상자를 여러 명 추천하실 경우 각각의 지원서로 신청하시면 됩니다)

이 름					나 이				주민등록번호 (앞 6자리)
학 력 (학교명)							전화번호
							핸드폰
보 호 자	* 이름 : * 사례대상자와의 관계 : (연락처)
주 소	( - )
가족사항	관계	성명		나이		성별		직업			동거여부		비고	촬영동의
경 제 력 (월평균 소득 및 지출)	가 구 월소득	정부보조		원				가 구 월지출		공과금			원
		근로소득		원						임대료			원
		후원지원		원						부식비			원
		기타소득		원						기타지출			원
		총 수입		원						총 지출			원
가족형태	□소년소녀가장 □조손가정 □한부모가정(부, 모) □양친 □다문화가정 □독거노인 □장애인가정 □기타( )
공적부조	□기초생활수급자 □조건부수급자 □차상위계층 □비수급자(수급자탈락이유: )
건강상태	(국가인정 장애급수 및 건강이상유무: ex)시각장애 2급 / 폐질환 환자, 노인성 관절염환자 등)
타 외부지원	□유(지원종류: / 지원단체명: / 지원금액: 원) □무
주거상황	□자가( 만원) □무상임대(소유자관계: ) □임대아파트/임대주택 □전세(보증금: 만원) □월세(보증금: 만원/월세 만원) □기타( )
현재생활
후원금 지원계획	총 지원금		원
	산출근거 (상세설명)
추천이유 및 기대효과
담당자의견

Ⅱ. 사진첨부

사진첨부 (대상자 및 가족, 거주지 내부,외부 화장실, 부엌, 주변환경 등)