2014 구강암·얼굴기형 환자 치과진료비 지원사업 안내

2014. 02. 10 안성미

Ⅰ		사업목적 및 목표

□ 사업목적

ㅇ 사고나 구강암의 후유증으로 인한 얼굴기형 때문에 고통을 겪고 있는 저소득층에게 치과진료기회를 제공하여 구강건강을 증진시키고, 재활에 기여함으로써 사회활동 독려 및 삶의 질 향상

□ 사업목표

ㅇ 4명 / 4,000만원 (1인당 최대 1,000만원까지)

Ⅱ		사업내용

□ 개요

ㅇ 구강암·얼굴기형 치과치료가 필요한 저소득층이 협력병원을 통해 스마일재단으로 신청하면, 본 재단 심사위원이 지원여부를 심사하여 결정한 후 통보

강릉원주대, 강동경희대, 경희대, 고려대(안암), 서울대, 연세대, 이대목동, 전남대, 전북대, 조선대, 한림대성심, 서울시장애인치과, 따뜻한치과, 문치과, 부산의료원, 이엔이치과, 단국대(천안), 단국대(죽전), 원광대(대전) 총 19곳(2014 1. 1. 현재)

ㅇ 협력병원에서 치료가 종결된 후 결과보고를 하면 치료비를 해당병원으로 입금

□ 사업시기

ㅇ 일시 : 2014. 3. 3(월) ~ 2014. 12. 31(수) / * 지원금액이 소진될 때까지 수시 접수

□ 지원대상

ㅇ 의료급여 1, 2종 또는 차상위(최저생계비) 200%이내

ㅇ 구강암·얼굴기형 치과치료 필요한 자

□ 지원범위

ㅇ 구강암·얼굴기형으로 인한 치과적 수술(성형외과에서 진행되는 수술 및 교정진료 제외)

* 1인당 최대 1,000만원까지 지원. 1,000만원이 초과될 경우 환자 본인부담

□ 지원과정

♣ 신청서류 접수 후 본 재단에서 심사 진행 ▶ 선정결과 해당 병원으로 송부

▶ 해당병원은 추천 대상자의 진료 진행   ▶ 진료 종결 후 결과보고서 발송

▶ 본 재단에서 확인 후 진료비 입금 처리

□ 지원신청 방법

ㅇ 협력병원은 구강암·얼굴기형 치과진료비가 필요한 지원 대상자와의 상담 및 초진을 통해 아래의 신청서류 발송

신청 방법

아래 방법 중 택일하여 신청

① 우편 발송 (등기) : (100-842) 서울시 중구 을지로1길15 서광빌딩 701호 스마일재단

② 이메일 발송 : asm@smilefund.org

신청 서류
1. 공통서류	① 공문 (신청 병원 양식) ② 지원신청서 (본 재단 양식) - 첨부 1 - 사회복지사 추천소견 구체적으로 작성 ③ 검진소견서 (본 재단 양식) - 첨부 2 - 구체적인 치료내역 및 치과진료비(예정금액) 기재 - 임상사진 촬영이 가능한 경우 첨부 ④ 지원 대상자 서약서 (본 재단 양식) - 첨부 3
2. 의료급여 1, 2종	의료급여증명서 혹은 의료급여증 사본 1부
3. 차상위 증명가능 가구	※ 별첨 참조
4. 최저생계비 (120~200%이하)	-주민등록등본 -과세증명서(등본상 성인 각 1통) -건강보험증 사본 -건강보험납입증명서 -전/월세 계약서 사본(자가:등기부등본) -근로소득원천징수영수증(자영업자:소득증명원/사실증명원) -부채증명서(증명서 있는 경우만 인정)

별첨 ※ 차상위 가구 증명서류(아래의 서류중 증빙가능한 서류 1부 제출)
번호	소득기준	증명서	발급처
①	차상위 120%이내	장애(아동)수당 대상자 확인서	읍면동 주민자치센터
②		자활근로자 확인서
③		차상위 우선 돌봄 증명서
④		복지대상자 급여(변경) 신청 결과통보서 또는 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 결과통보서
⑤		차상위 본인부담경감대상자 증명서	국민건강보험공단
⑥	차상위 130%이내	한부모가족증명서	읍면동 주민자치센터

□ 결과보고 방법

ㅇ 진료 종결 후 결과보고 서류양식을 갖추어 발송

결과보고 서류	발송 방법
① 공문 (해당 병원 양식) ② 진료비 납입 영수증 원본 ③ 진료결과서 및 치료 전ㆍ후 임상사진 (본 재단 양식)- 첨부 4	아래 방법 중 택일하여 신청 ① 우편 발송(등기) : (100-842) 서울시 중구 을지로 1길15 서광빌딩 701호 스마일재단 - 결과보고 서류 일체를 우편으로 발송 단, 치료 전ㆍ후 임상사진은 이메일로 별도 발송 ② 이메일 발송: asm@smilefund.org - 결과보고 서류 일체를 이메일로 발송 단, 진료비 납입 영수증 원본은 우편으로 별도 발송

□ 신청 시 협력병원 유의사항

ㅇ 선택진료비 및 상급병실료는 협력병원 자체 감면이 반드시 이루어져야함.

본 항목에 대한 지원대상자의 별도 부담은 원칙적으로 불가함

ㅇ 진료비 총액 (선택진료비 및 상급병실료 감면된 후 환자 본인이 부담해야 하는 진료비)이 1,000만원이 초과되는 경우에 추가적인 병원 감면이 어렵다면 환자 본인 부담 (소속 단체 부담)이 가능해야 함. 신청서류 제출 시 진료비가 1,000만원 이상으로 예상되는 경우, 초과된 금액에 대한 환자 부담이 가능한지 여부를 반드시 사전 확인한 후 신청서류 내 명기해야 함

ㅇ 해당 병원은 지원 대상자에 대한 진료가 종결된 경우 즉시 본 재단으로 결과보고를 해야하며 진료비 납입 영수증은 원본으로 우편발송, 임상사진은 이메일 발송을 해야 함

ㅇ 결과 보고서 및 진료비 납입영수증에는 지원 대상자의 모든 치료 내역과 진료비 청구 내역이 포함되어 있어야 함. 1,000만원이 초과되어 환자가 개인부담을 한 부분에 대해서도 명기가 되어 있어야 함

ㅇ 결과 보고 시 임상사진은 반드시 해당 병원에서 확보하여, 재단으로 송부해야 함 확보가 되지 못한 경우 지원에 불이익이 있을 수 있음

ㅇ 지원이 결정된 대상자의 치료 예정일이 부득이하게 3개월 이상 늦춰지는 경우 지연 사유서 (본 재단 양식 - 첨부 5)를 사전에 발송해야 함. 또한 환자의 개인 사정으로 지원을 취소해야 하는 경우에도 사전에 지원취소 요청 공문 (해당 병원 양식) 및 치료 취소 사유서(본 재단 양식 - 첨부 6)을 별도로 발송 요망

Ⅲ		관련 문의

ㅇ 담당자 : 안성미 팀장

ㅇ Tel : 02-757-2835

ㅇ Fax : 02-757-2838

ㅇ E-mail : asm@smilefund.org

ㅇ Homepage : www.smilefund.org

[첨부 1]

2014 구강암·얼굴기형 치과진료비 지원 신청서

1. 인적 사항

성    명

3. 경제적 상황

정부지원	□ 없음 □ 있음 (세부내용 : )
외부지원	□ 없음 □ 있음 (세부내용 : , 금 액 : )
월 수 입	• 가구 총소득액 : • 수입원 :
월 지 출	• 총지출액 : • 지출내역 :
주거실태	□ 자가 (시가 : 원) □ 월세 (보증금 : / 월세 원) □ 전세 (보증금 : 원) □ 기타 (세부내용 : )
부 채	□ 없음 □ 있음 (세부내용 : )

4. 사회복지사 추천소견

* 스마일재단의 지원금인 1,000만원 초과 시 차액금 부담 가능 여부 *
□ 불가능
□ 가 능 : □ 병원 □ 본인 □ 기타 ( )
상기와 같이 ‘구강암·얼굴기형 치과진료비 지원사업’을 신청합니다.
의뢰담당자	기 관 명 :
	주 소 : (우 - ) (TEL. - - ) (H.P - - )
	직 위 :	성 명 (인)

[첨부 2]

2014 구강암·얼굴기형 치과진료비 지원 검진소견서
수진자 성명								주민등록번호					□□□□□□-□
진 단 코 드								진 단 명
진 료 기 간	2 0	.	.		.	-	2 0		.	.		.
진 료 계 획	1. 입 원 ( 회 일) 2. 외 래 ( 회) 3. 기 타 ( )
환 자 상 태 및 치 료 계 획	발생시기			□ 선천적 □ 후천적							발생사유
	과거 치료 현황			□ 있음 • 병 원 명 : • 수 술 명 : • 치료기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 총 ( ) 일간 / 수술 횟수 회
				□ 없음
	치료계획
예상 진료비	( ~ ) 만 원
20 년 월 일
담당의사 (인) 면허번호 제 호
요양취급기관기호
명 칭

[첨부 3]

2014 구강암·얼굴기형 치과진료비 지원 대상자 서약서

서약인

환자 본인:                           인 (주민번호 : □□□□□□-□)

연락처

-         -

현주소

보 호 자:                             인 (주민번호 : □□□□□□-□)

연락처

-         -

관계

위 서약인들은 저소득 중증장애인들의 구강건강을 증진시켜 삶의 질 향상을 추구하는

스마일재단에서 지원사업으로 실시하는 구강암·얼굴기형 치과진료비 지원사업에 신청하며,

다음의 내용에 동의합니다.

* 해당 병원의 의료진과 적극 협력하여 건강을 조속히 회복할 수 있도록 노력할 것입니다.

* 스마일재단에서 필요에 따라 진행하는 인터뷰 요청 시 적극 협조합니다.

* 스마일재단의 고유 권한인 수술비 지원 금액과 지원 방법에 대해서 어떠한 이의도 제기하지

아니하며, 다음의 사항에 대해 철저히 이행할 것을 서약합니다.

1. 수술비 지원범위를 이하의 사항에 한정하며, 지원범위를 벗어나는 경우는 지원이 중단됩니다.

다만, 변동사항을 사전에 통보하여 조정한 경우에는 지원이 유효합니다.

진단코드

진단명(병명)

입원(수술)병원

수술일자(또는 예정일자)

20  .      .     .

수술명 또는 내용 (검진소견서로 대체 가능)

2. 스마일재단에서 요구하는 서류를 제출하지 않거나, 의료진의 지시를 따르지 아니 할 경우

에는 본 재단의 수술비 지원이 중단될 수 있음을 확인하며, 이와 같은 경우에 발생하는 문제는

전적으로 서약인들의 책임입니다.

3. 위 서약인들은 진료(수술)과정에서 전문적인 의료 사항에 대한 불일치와 의료분쟁이 혹시 발생

하더라도 수술비 지원만을 담당하고 있는 스마일재단(관계자)에 대한 어떠한 불만이나 책임을

묻지 않을 것입니다.

20    .     .      .

작성자 (본인 또는 보호자)                   인

스마일재단 귀중

[첨부 4]

2014 구강암·얼굴기형 치과진료비 지원사업 진료 결과서

1. 환자 인적사항

환자성명		주민등록번호	□□□□□□-□
진단코드		진 단 명
연 락 처		주 소	(우 - )

2. 진료 병원

병 원 명		연 락 처	TEL. FAX.
진 료 과		담당의사	(면허번호: )
입원여부	□ 입원 • 입원기간 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 • 수술횟수 : 회		□ 외래 • 총 횟수 : 회

3. 진료 금액 (① = ② - ③ - ④)

진료비 신청 금액 ① (스마일재단 신청액)	원	진료비 총액 ② (감면 전 본인부담액)		원
병원 감면액 ③	(감면액총액=a+b+c) 원	⒜ (선택진료비) 원	⒝ (상급병실료) 원		⒞ (병원자체감면진료비) 원
환자 부담금 ④	*스마일재단 지원 수가 적용했음에도 1,000만원 초과 시 차액금 부담 원 [ □병원 □환자 □기타(부담자: )]
입금거래 계좌번호	은행 계좌번호 (예금주 : )

4. 진료 내역 (진료 내역을 자세하게 적어주세요)

[ 예) 하악 : #44,45 PFM surveyed crown, 부분의치 ]

5. 임상 사진 (원본 사진은 스마일재단 담당자 이메일: asm@smilefund.org 로 발송)

1)  치료 전

2) 치료 후

[첨부 5]

2014 구강암·얼굴기형 치과진료비 지원 사업 : 치료 지연 사유서

지원 대상자	성명		주민등록번호	□□□□□□-□
	연락처	(TEL: - - ) (H.P: - - )
병원 담당자	성명		소속 및 직위
	연락처	(TEL: - - ) (H.P: - - )
기존 치료 예정일			변경 치료 예정일
치료 연기 사유
년 월 일 작성자 : (인)

* 지원이 결정된 대상자의 치료 예정일이 부득이하게 3개월 이상 늦춰지는 경우 치료 지연 사유서를 작성하여 발송하여 주시기 바랍니다.

[첨부 6]

2014 구강암·얼굴기형 치과진료비 지원 사업 : 치료 취소 사유서

지원 대상자	성명		주민등록번호	□□□□□□-□
	연락처	(TEL: - - ) (H.P: - - )
병원 담당자	성명		소속 및 직위
	연락처	(TEL: - - ) (H.P: - - )
치료 취소 사유
2014년 월 일 작성자 : (인)
상기와 같이 스마일재단 ‘구강암·얼굴기형 치과진료비 지원 사업’의 치료진행을 취소합니다. 2014년 월 일 대싱자 : (인)

* 지원이 결정된 대상자의 치료가 부득이하게 진행이 어려울 시 치료 취소 사유서를 작성하여 발송하여 주시길 바랍니다.