| [다가오는 노인시대, 복지대책 문제 없나] 건강보험 | news | 2011-08-22 |
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ㆍ“중증환자 본인부담 경감” - “윗돌 빼서 아랫돌 괴는 격”
우리나라 의료·복지체계의 대변화가 눈앞에 다가왔다. 암환자 등이 늘면서 건강보험 재정이 계속 악화되는 데다, 고령화로 인한 노인 빈곤과 자살이 급증하는 등 복지체계를 더 이상 그대로 방치해서는 안된다는 목소리가 높아지고 있기 때문이다.
정부는 지난 4월 자문기구인 ‘보건의료미래위원회(미래위)’를 출범시켜 건강보험 보장성 강화, 의료수가제도 개편 등 대책을 논의해왔다. 또 ‘소득하위 70% 노인’에게 지급하고 있는 기초노령연금의 대상자를 53%로 축소한다는 입장을 밝혔다.
시민사회의 반응은 차갑다. ‘건강보험하나로시민회의(하나로시민회의)’ 등은 미래위 개선안에 대해 “근본적 해결책 제시가 필요하다”면서 “보장성 강화와 재정 확충을 위해 보험료 인상이 필요하다면 적극적으로 국민들을 설득해야 한다”고 말했다. 경향신문은 의료·복지체계 변화에 대한 정부 대책과 시민사회 입장을 2회에 걸쳐 분석한다.
(1) 건강보험보장 강화
▲ 정부 추진안
미래위는 의료비 문제로 병원을 찾지 못하거나 빈곤층으로 전락하는 것을 막기 위해 보장성을 강화하기로 했다. 경증이 아닌 암 등 중증질환을 중심으로 건강보험 본인부담률을 차등화(20~90%)하겠다는 것이다. 중증·고액·입원환자는 본인 부담을 줄이는 대신 경증·소액·외래환자는 상대적으로 치료비 부담이 늘어날 것으로 보인다.
본인 부담 상한액 개선안도 내놨다. 현재는 소득하위 50%(연간 200만원), 중위 30%(연간 300만원), 상위 20%(연간 400만원) 등 정액제로 운영되고 있지만 앞으로는 3개 구간을 세분화하고 본인 부담 상한액을 ‘소득에서 진료비가 차지하는 일정 비율’로 변경하기로 했다.
산정특례(암환자는 치료비 5%만 환자 부담) 제도는 본인 부담 상한제와 통합하는 방안을 검토하기로 했다.
▲ 시민단체 분석
시민사회는 미래위의 보장성 강화 방안에 대해 대체로 비판적이다. 하나로시민회의 측은 “필수의료, 중증의료 중심으로 보장성을 강화하고 기존 재정을 효율적으로 활용하겠다는 원칙을 되뇌는 데 그치고 있다”고 밝혔다. 비보험 진료비의 절반을 차지하는 선택진료비와 상급병실료 문제가 빠졌다는 것이다. 이들은 또 “진료비만큼이나 큰 부담을 야기하는 환자 간병비에 대한 언급이 없는 것도 문제”라고 말했다. 이상이 하나로시민회의 상임대표는 “경증·외래환자의 부담을 높여 중증·입원환자의 부담을 덜어주겠다는 방안은 ‘윗돌 빼서 아랫돌 괴는’ 격”이라고 말했다.
하나로시민회의 측은 “본인 부담률을 다양화해서라도 비보험 진료에 건강보험을 적용하겠다는 방안은 긍정적이지만, 구체적 내용이 없어 실현 가능성은 의심스럽다”고 했다.
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(2) 건강보험재정 확충
▲ 정부 추진안
2010년 건강보험 재정은 수입 33조5605억원, 지출 34조8599억원으로 1조원 이상 적자가 났다. 지금과 같은 추세로 간다면 2015년에는 5조원, 2020년 17조원, 2030년 49조원의 적자가 날 것으로 예상되고 있다. 건강보험 누적 적립금도 큰 폭으로 줄고 있다. 2009년 2조2586억원이던 적립금은 2010년 1조원으로 줄었고, 올해는 5000억원 선으로 떨어질 것으로 전망된다.
미래위는 재정 안정화를 위해 ‘적정 부담-적정 급여’ 체계를 갖춘다는 방침이다. 가입자 부담 형평성 원칙에 따라 직장가입자라도 임대료 이익이나 이자소득 등 다른 소득이 있을 경우 다 합쳐 보험료를 높이 매기게 된다. 보험료는 매년 인상하되 국민부담 급증을 방지하기 위해 보장성 및 수가 인상 수준과 연계하는 재정운용 준칙을 도입한다는 방침이다. 최근 10년간 보험료율은 연평균 5% 인상됐지만 여전히 선진국보다 낮다. 또 인구 고령화와 의료수요 증가에 따른 국민의료비가 2010년 81조원(건강보험료는 35조원)에서 2013년 115조원(50조원)으로 급증할 것으로 보인다.
정부 지원은 2012년 이후 지원 근거를 마련하기로 했다. 그러나 담뱃세 인상, 주류 건강부담금 부과 등 건보 재정 확충을 위한 부담금·목적세 신설은 중장기 과제로 넘겼다.
▲ 시민단체 분석
지난 1월 보건복지부는 부과체계 개편을 통해 480억원의 건강보험 재정을 추가 확충하겠다고 발표했다. 고액 자산가인 직장인이나 피부양자의 ‘무임승차’를 막기 위해 보험료를 실제 소득에 따라 차등부과하겠다는 것이다.
하나로시민회의 측은 그러나 이 같은 부과체계 개편안에 대해 “생색만 내는 수준”이라는 입장이다. 연간 40조원에 육박하는 건강보험 재정 규모를 감안하면 재정 확충 방안으로서의 의미가 사실상 없다는 것이다. 하나로시민회의 측은 “정부가 법적으로 국고에서 건보재정을 지원하고 매년 과소지원된 금액을 사후정산하도록 하는 방안이 있는데도 이는 언급하지 않고 있다”고 비판했다.
보험료 징수 강화, 자격관리 강화 등 관리운영 효율화에 대해서는 “건강보험 재정이 악화될 때마다 등장하는 단골메뉴이며 마른걸레 짜는 수준”이라고 했다. 오히려 “(관리운영 효율화를 명분으로) 이명박 정부 들어 의료사각지대가 계속 확대되고 있다”고 말했다.
이진석 서울대 의대 교수는 “국민들은 건강보험료의 2배나 되는 연간 30조원 이상을 민간의료보험에 쏟아붓고 있다”면서 “정부는 보험료를 단계적으로 조정하겠다는 원칙만 제시할 뿐 구체적인 방도는 마련하지 못하고 있다”고 말했다.
(3) 건강보험지불제도
▲ 정부 추진안
한국 국민 1인당 평균 입원·내원 일수는 2010년 현재 18.59일이다. 경제협력개발기구(OECD) 평균 7.2일(2007)과 비교하면 2배가 넘는다. 입·내원 1일당 급여비는 2003년 2만1365원이었지만 지난해에는 3만5846원으로 67.8%나 증가했다.
미래위는 불요불급한 의료비 지출 증가를 막기 위해 의료수가제도를 ‘포괄 수가제’로 고치기로 했다. 현행 수가제도인 ‘행위별 수가제’는 의사가 환자를 진찰할 때마다 수가를 매겨, 진료횟수가 늘어날수록 병원이나 의사의 수입이 증가한다. 그래서 과잉진료를 부추길 수 있다는 지적이 많았다. 미래위는 포괄 수가제를 동네 의원·병원에 1차적으로 적용한 뒤 종합병원으로 확대할 방침이다.
▲ 시민단체 분석
유럽 등에서는 미리 각 의료기관에 재정지출 한도를 정해놓고 건강보험 급여비를 지불하는 포괄 수가제를 택해 과잉진료를 사전에 차단하고 있다. 하나로시민회의 측은 “입원진료 지불제도 개편안은 비교적 구체적인 내용을 담고 있다”며 긍정적으로 평가했다.
그러나 “외래진료 지불제도 개편은 의료계의 반발에 밀려 심각하게 왜곡됐다”고 비판했다. 정부 안이 동네 의원에 돈을 더 주는 정책으로 변질됐다는 것이다. 박형근 제주대 의대 교수는 “건강보험 지출 총액관리 등 핵심과제는 여전히 중장기 과제로 미루고 있다”면서 “사회적 합의 도출이 필요하다는 말만 되풀이하는 것은 안 하겠다는 소리나 마찬가지”라고 말했다.
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(4) 의료인력·장비 관리
▲ 정부 추진안
미래위는 병상허가제 및 무분별한 고가 의료장비 도입 억제안도 내놓았다. 우선 중소형 병원 난립을 막고 의원·병원의 역할 재정립 차원에서 ‘병상허가제’를 도입하기로 했다. 지역별, 진료과목별 병상 목표를 마련하고 병상 신·증설을 심사하는 사전허가제를 실시하겠다는 것이다. 또 동네 의원의 병상 설치를 억제하고, 종합병원은 병상 기준(산부인과·정형외과 등 병상이 반드시 필요한 경우 예외)을 300병상 이상으로 높여 차별화한다는 방침이다.
고가 의료장비는 정부 차원에서 관리하기로 했다. 의료장비별 표준코드를 만들어 등록과 사용, 폐기까지 ‘생애이력’을 관리함으로써 노후장비 품질을 제고하겠다는 것이다.
공공의료 확충을 위해 농어촌·도서 지역 등 의료취약지역 내 지역거점 의료기관을 지정, 운영하고 의료안전망 기금을 마련하기로 했다. 전공의 수련체계도 개편해 인턴제도를 폐지하고 레지던트 수련기간은 진료과목별로 차별화할 방침이다.
▲ 시민단체 분석
하나로시민회의 측은 “비효율적 병원의 난립을 막아 의료기관 간 역할을 정립하겠다는 방향은 맞다”고 일단 긍정적으로 평가했다. 의원의 병상 설치를 금지하고 병원의 병상 규모를 300병상 이상으로 높이겠다는 방침에는 동의했다.
그러나 “의원, 병원, 종합병원 중에서 전체 병상의 40%를 차지하는 병원이 대상에서 빠진 점은 한계”라고 지적했다. 이미 과잉 공급된 병상의 적정화 방안이 빠져 있어 추가적인 병상 증가를 억제한다고 기존 문제를 해결하기 힘들다는 것이다.
이들은 의료취약지에 거점병원을 지정하겠다는 공공의료 확충방안에 대해서는 “민간병원의 공공적 기능을 강화하는 것은 중요하지만 이것만으로 공공의료를 대체하려는 발상은 위험하다”고 말했다. “공공병원을 확충하겠다는 언급이 없고 공공의료의 역할을 의료취약지 진료로만 국한한 것은 결함”이라고 했다. 이 밖에 “대형병원 쏠림 현상을 막으려면 지역 의료체계를 강화해야 하는데 이 부분에 대한 대책이 빠졌다”고 지적했다.
▲ 포괄 수가제·행위별 수가제
환자에게 제공하는 진찰·검사·수술·투약 등 진료의 횟수와 상관없이 미리 정해진 진료비를 의료기관에 지급하는 제도를 포괄 수가제라 한다. 반면 행위별 수가제는 의사가 환자를 진료할 때마다 그 횟수에 따라 진료비를 지급하는 제도이다. 진료 횟수가 늘어날수록 병원이나 의사 수입이 증가하는 만큼 과잉진료를 부추긴다는 지적이 있다. 유럽 등 의료 선진국은 대부분 건강보험 재정지출 한도를 미리 정하는 포괄 수가제를 택하고 있다.
환자에게 제공하는 진찰·검사·수술·투약 등 진료의 횟수와 상관없이 미리 정해진 진료비를 의료기관에 지급하는 제도를 포괄 수가제라 한다. 반면 행위별 수가제는 의사가 환자를 진료할 때마다 그 횟수에 따라 진료비를 지급하는 제도이다. 진료 횟수가 늘어날수록 병원이나 의사 수입이 증가하는 만큼 과잉진료를 부추긴다는 지적이 있다. 유럽 등 의료 선진국은 대부분 건강보험 재정지출 한도를 미리 정하는 포괄 수가제를 택하고 있다.
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